PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALAK BENGKERUNG
Jln.Basirudin Desa Suka Negeri Kec. Air Nipis

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PALAK BENGKERUNG

NOMOR:445/ /SK/ PKM-PB/II/2019
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS PALAK BENGKERUNG

KEPALA PUSKESMAS PALAK BENGKERUNG

Menimbang : a. bahwa dalam upaya memenuhi standar dalam menyediakan pelayanan

yang bermutu, aman dan terjangkau bagi masyarakat secara
berkesinambungan maka puskesmas wajib melakukan proses Akreditasi;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a, maka dipandang
perlu membentuk Tim Akreditasi yang ditetapkan dengan keputusan
kepala Puskesmas Palak Bengkerung;
Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia 08 Tahun 1999 Tentang
perlindungan konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
1999 nomor 42);
2. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 25 tahun 2009 tentang
pelayanan publik (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009
nomor 112);
3. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009 tentang
kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor
144);
4. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 tahun 2014 tentang pusat
kesehatan masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama tempat Praktek Mandiri Dokter, dan tempat
Prakter Mandiri Dokter gigi;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PALAK BENGKERUNG

TENTANG PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS
PALAK BENGKERUNG
KESATU : Membentuk dan mengangkat Tim Akreditasi Puskesmas Palak
Bengkerung dengan susunan keanggotaan tercantum pada lampiran 1 yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDUA : Tugas Tim sebagaimana pada diktum pertama tercantum pada lampiran II
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam diktum kedua tim
Akreditasi bertanggung jawab kepada kepala Puskesmas Palak
Bengkerung.
KEEMPAT : Semua biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan
Tim dibebankan pada anggaran Puskesmas Palak Bengkerung.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
bahwa apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Suka Negeri

Pada tanggal 02 Februari 2019
Kepala Puskesmas Pl. Bengkerung

SUPLIMIN ,S.KM
NIP.197409222003121003
 Lampiran 1
Keputusan kepala Puskesmas Palak Bengkerung
Nomor :445/ / PKM-PB/ / 2019

SUSUNAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS PALAK BENGKERUNG

Penanggung jawab : Kepala Puskesmas Palak Bengkerung

Ketua : Mikasman, M.pd
Sekretaris : Haitin Rahmadani, S.KM

I. Pokja I
Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas
Ketua : Upran Haryadi, S.E
Sekretaris : Ici Inmardianto, S.Psi

Anggota :
1. Neta Yesti, Amd.Kep
2. Rismala Hartini, Amd.Keb
3. Liza Gustianita, Amd.Keb
4. Eka Erlita, Amd.Kep
5. Ega Aprianti, Amd.Keb
6. Titin Sumarni, S.Kep
7. Dipi Hartati, Amd. Keb
8. Elma Fitri, Amd.Keb
II. Pokja II
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
Ketua : Deddy Osmadi, S.Kep
Sekretaris : Gita Dwinty Pratiwi, A.Md. KL

Anggota :
1. Dwi Heriyani, S.KM
2. Repia Lumban Raja, Amd.Keb
3. Arita Liarti, Amd.Keb
4. Deti Erwani, Amd.Keb
5. Evlen Heryeti, Amd.Keb
6. Herli Meriana, Amd.Keb
7. Niswani, S.Kep
8. Mirahni, Amd. Kep
9. Chica Marlena, Amd.Keb
10. Monita Br Ginting, Amd.Keb
11. Prinsi Apitasari, Amd.Keb
12. Rindlis Situmorang, Amd.Keb
13. Rita Mariana, Amd. Keb
III. Pokja III
Penyelenggaraan pelayanan klinis/ upaya kesehatan Perorangan Puskesmas
Ketua : dr. Anita Carolina
Sekretaris : Ns. Yetti putri Handayani, S.Kep
Anggota :
1. Yennita, Amd.Kep
2. Farida Heriyani, S.Kep
3. Ns.Hengki Irawan, S.Kep
4. Linarti, Amd.Keb
5. Agusman Effendi, Amd, Ak
6. Nova Aprilla, Amd.Farm
7. Maria Gusalisa, Amd.Kep
8. Ns. Suryani, S.Kep
9. Mini Susanti, Amd.Keb
10. Nuraini Oktomeati, Amd.Keb
11. dr. Victor NJ Sinaga

Ditetapkan di Suka Negeri

Pada tanggal 02 Februari 2019
Kepala Puskesmas Pl. Bengkerung

SUPLIMIN ,S.KM
NIP.197409222003121003
 Lampiran II
Surat Keputusan Kepla Puskesmas Palak Bengkerung
Nomor : 445/ / PKM-PB/ /2019

TUGAS TIM AKREDITAS PUSKESMAS PALAK BENGKERUNG

I. TUGAS POKOK
Tugas pokok Tim Akreditas adalah merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi
peningkatan mutu Puskesmas Palak Bengkerung melalui proses Akreditasi Puskesmas.
Proses Akreditasi Puskesmas merupakan rangkaian aktivitas terpadu untuk
meningkatkan mutu Puskesmas berdasarkan standar Akreditasi Puskesmas yang berlaku.
Proses dimkasud meliputi diseminasi/ sosualisasi, brainstorming/ pendahuluan, penyusunan
dokumen, sosialisasi dokumen, penerapan standar Akreditasi, evaluasi kepatuhan terhadap
standar dan dokumen dan lain-lain yang diperlukan untuk meningkatkan mutu Puskesmas.
Dokumen-dokumen lain yang perlu dipersiapakan di Puskesmas dapat dibedakan
sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas
1. Kebijakan Kepala Puskesmas/ Fasilitas pelayanan tingkat pertama
2. Rencana lima tahunan puskesmas
3. Pedoman/ manual mutu
4. Pedoman/ panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Opersional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan tingkat puskesmas (PTP), rencana usulan kegiatan (RUK) dan
rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)
7. Kerangka acuan kegiatan
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat
3. Standar Operasional Prosedur (SOP)
4. Rencana tahunan untuk masing-masing UKM
5. Kerangka acuan kegiatan untuk tiap-tiap UKM
C. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis/ Upaya Kesehatan Perorangan
1. Kebijakan tentang pelayanan klinis
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis
3. Pedoman pelayanan klinis
4. Kerangka acuan terkait dengan program/ kegiatan pelayanan klinis, peningkaytan
mutu dan keselamatan pasien

II. URAIAN TUGAS

Ketua : Mengkoordinasikan tugas Tim Akreditasi dalam melaksanakan proses
Akreditasi Puskesmas.
Sekretaris : Menyiapkan, membuat dan mengarsipkan dokumen yang dibutuhkan
dalam melaksanakan proses Akreditasi.
Pokja I
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses
Akreditasi pada bagian penyelenggaraan manajemen Puskesmas.
Sekretaris : Mengarsipkan dokumen Akreditasi pada bagian penyelenggaraan
manajemen Puskesmas serta mengerjakan dokumen master BAB I, II,
III.
 Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar Akreditasi
Puskesmas pada :
BAB I Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
BAB II Kepemimpinan dan Manajemeen Puskesmas (KMP)
BAB III Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Pokja II
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses
Akreditasi pada bagian penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat Puskesmas
Sekretaris : Mengarsipkan dokumen Akreditasi pada bagian penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat Puskesmas serta mengerjakan dokumen
master Bab IV, V, VI
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar Akreditasi
Puskesmas pada :
BAB IV Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorentasi Sasaran
(UKMB )
BAB V Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan
Masyarakat ( KMUKM )
BAB VI Sasaran Kerja dan MDGS ( SKM )
Pokja III
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses
Akreditasi pada bagian pelayanaan klinis/upaya kesehatan perorangan
Sekretaris : Mengarsipkan dokumen Akreditasi pada bagian penyelenggaraan
pelayanan klinis/ upaya kesehatan perorangan serta mengerjakan
dokumen master BAB VII, BAB VIII, BAB IX
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar Akreditasi
Puskesmas pada :
BAB VII Layanan Klinis yang Berorentasi Pasein ( LKBP )
BAB VIII Manajemen Penunjang Layanan Klinis ( MPLK )
BAB IX Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasein (
PMKP )

Ditetapkan di Suka Negeri

Pada tanggal 02 Februari 2019
Kepala Puskesmas Pl. Bengkerung

SUPLIMIN ,S.KM
NIP.197409222003121003