PERSETUJUAN TINDAKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................................

Usia : ................... tahun

Alamat : ...........................................................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk di lakukan tindakan....................................................... kepada

(diri saya / anak / istri / ibu / bapak *)

Nama : ..........................................................................................................

Usia : ................... tahun

Alamat : ..........................................................................................................

Bahwa sudah menerima segala informasi tindakan yang seharusnya dilakukan dan menerima segala
resiko terkait keputusan yang saya ambil dan tidak akan menuntut secara hukum.

Boja, ................................................

Yang menyatakan Saksi

(....................................) (..................................)

Penanggung Jawab

(.......................................................)

*) coret yang tidak perlu