PELAYANAN KLINIS

Nomor :
Terbit ke :
SOP No.Revisi :
Tgl.Diberlakuk :
an
Halaman :1/2

PUSKESMAS Arbento
TALANG LEAK Hutapea, SKM
NIP.197010021994031002

1. PENGERTIAN Prosedur ini mengatur standar pelayanan klinis di Puskesmas

Berbah. Proses pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang
kompeten dan sesuai dengan standar profesi
2. PENGERTIAN Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis yang
diberikan kepada pasien, sehingga dapat memberikan pelayanan
yang sesuai standar profesi
3. TUJUAN SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban klinis dalam
meningkatkan mutu klinis dan keselamatan pasien
4. REFERENSI 1. Peraturan Menteri kesehatan no 75 tahun 2015
2. Peraturan Menteri kesehatan No 46 Tahun 2015
3. Peraturan Menteri kesehatan No 24 Tahun 2015
5. PERALATAN SOP standar profesi.
6. PROSEDUR 1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifikasi
kebutuhan pasien.
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang
telah ditetapkan
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis
sesuai dengan standar profesi dan tau yang meliputi
 Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala
keluarga, pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan
tanggal lahir, agama, namor rekam medis dan nomor
kartu jaminan jika ada.
 Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup
keluhan pasien, riwayat pengobatan sebelumnya,
riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi dan atau
alergi obat
 Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi
hasil pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi,
respirasi, suhu, tinggi badan dan berat badan), hasil
pemeriksaan spesifik yang mengacu dan sesuai
dengan keluhan pasien serta hasil pemeriksaan
laboratorium yang menunjang kajian pasien
 Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien
 beserta kode ICD X pada kasus 10 besar penyakit
 Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang
diberikan, dan cara pemakaian obat.
 Data penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan
edukasi yang diberikan kepada pasien
 Paraf dan nama petugas.
7. DISTRIBUSI Semua Petugas Medis
8. DOKUMEN SOP Standar profes
TERKAIT Rekam medis

9. REKAMAN HISTORIS
No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan