PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tgl / jam : 11– 08 - 2014 , 18.28 No RM : 105487

Triage : hijau Diagnosa Medis : DHF
Transportasi: Ambulan / Mobil pribadi /lain – lain :
I Nama /Inisial : Ny. S Suku/Bangsa : Indonesia
D Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : belum kawin
E Umur : 38 Th Sumber Informasi : Tn .p
N Agama : Hindu Penanggung Jawab :Tn .p
T Pendidikan : SMA Hubungan :orang tua
I Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan :
T Alamat : Desa Tegak , kec. Klungkung Alamat : Desa Tegak , kec. Klungkung
A
S
Kesadaran : composmetis
Keluhan : Px datang dengan keluhan muntah , sesak nafas , pusing, panas sejak 3 hari yang lal
, susah menelan , batuk
A Jalan Napas : tidak paten
I Obstruksi : tidak ada
R Suara Nafas :
W Suspeck Cervical Injury :
A Reflek Mual Muntah : ada
Y Keterangan : pasien muntah -muntah , dengan volume 250 cc

Masalah Keperawatan : ketidak efektifan pola nafas

B Nafas : Spontan
R Gerakan dinding dada : Simetris
E RR : 27x / mnt
A Sesak nafas : ada
T Deviasi trakea : Tidak ada
H Retraksi otot bantu nafas : tidak terkaji
I Pernafasan cuping hidung : ada
N Pernafasan : Pernafasan dada
G Irama nafas : dangkal
 Pola nafas : Tidak teratur
Jenis :
Perkusi :Sonor
Suara nafas : whezzing

Masalah Keperawatan : ketidakefektifan pola nafas b/d hiperventilasi yang ditandai dengan sesak
nafas , RR: 27 x / menit , ada pernafasan cuping hidung

C Nadi : teraba
I Frekuensi : 83 x / menit
R Tekanan darah : 100/-70 mmHg
C
U Pucat : Ya
L Sianosis : Tidak
A CRT : <2 detik
T Akral : Hangat
I Pendarahan : tidak ada
O Turgor : Elastis
N Rirawat kehilangan cairan berlebihan: Muntah
Keterangan : pasien muntah, suhu tubuh pasien meningkat , penurunan
tekanan darah
Masalah Keperawatan : kekurangan volume cairan
D Kesadaran : composmentis
I GCS : E: 4 V:5 M:6
S Pupil : 3/3 miosis Isokor
A Repleks Cahaya : positif
B Repleks Fisiologis :
I Repleks Patologis :
L Kekuatan Otot : 555 555
I 555 555
T
Y Keterangan :

Masalah Keperawatan :
E Deformitas :
X Contusio :
P Abrasi :
O Penetrasi :
S Laserasi :
U Edema :
R Luka Bakar : (-)
Masalah Keperawatan :
E
F Interprestasi EKG :
I
V
E

I Saturasi O2 :
N Pemasangan NGT : tidak terpasang NGT
T Hasil laboratorium : terlampir
E
R
V Terapi Medis :
E - IVFD RL 20 tetes
S - PSIDI 2x
I - ONDANCENTRON 2x 1 mg
- MUCOLAX

Keterangan :
 Masalah keperawatan :
Nyeri : tidak terkaji
O: R:
P: S:
G Q: T:
I
V
E

C
O
M
F
O
R
T

Masalah keperawatan :

Mekanisme cedera ( trauma ) :

Sign / tanda dan gejala :

Alergi :
Alergi tidak terkaji , keluarga pasien tidak tau pasien memiliki alergi atau tidak

Medication / pengobatan

Past medical history / riwayat penyakit sebelumnya :

keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat sesak nafas sejak kecil

Last oral intake / makan terakhir

bubur ayam

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)

Kepala dan wajah :
Inspeksi : - kepala : tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada ketombe, persebaran rambut
 merata , warna rambut hitam
- Wajah : bentuk wajah simetris , tidak ada acne, mata simetris kanan dan kiri ,
konjungtiva ananemis, sclera anikterik , pupil 3/3 miosis isokor reflek kedip (+), reflek
cahaya (+) , mukosa bibir kering.
Leher : tidak ada edema , tidak ada bendungan vena jugularis , arteri karotis teraba

H Dada :
E - Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada hyperpigmentasi, tidak ada lesi ,
A - Palpasi : tactil vokal premitus teraba
D - Perkusi : tidak terkaji
- Auskultasi : Pul : whezzing (+)
T Kard : bj 1 bj 2 tunggal regular
O
Abdomen dan pinggul :
T I : abdomen simetris, bentuk datar , tidak ada lesi ,
O A :peristaltic usus 9 kali permenit
E P : tidak terkaji
P : tidak terkaji

Pelvis dan perineum :

Tidak terkaji

Ekstermitas :
- Atas : akral dingin , CRT kembali <2 detik , turgor kulit tidak elastis, nadi 83x/mnt ,pulsas
nadi lemah , infuse ditangan kanan
- Bawah : warna kulit pucat ,akral hangat , tidak ada varises vena, tidak ada lesi , CRT <2
detik
Masalah keperawatan :
Jejas : tidak terkaji
Deformitas : tidak terkaji
Tenderness : tidak terkaji
 Crepitasi : tidak terkaji
Laserasi : tidak terkaji
Keterangan :

Masalah keperawatan :

P
E
N
G
K
A
J
I
A
N

P
S
I
K
O
S
O
S
I
A
L
Masalah keperawatan :
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Ny S No. RM : 105487

Umur : 10tahun Dx. Medis : DHF

 Data Subyektif & Obyektif Interpretasi Diagnosa
NO Keperawatan
1 Ds : pasien mengatakan Penyempitan saluran Ketidakefektifan
merasa sesak nafas nafas pola nafas b/d
Do : peningkatan keb. Suplai hiperventilasi yang
- Pasien terlihat gelisah O2 ditandai dengan
- RR : 27 x/ menit RR : 27 x/ menit
- Adanya pernafasan hiperventilasi
cuping hidung
- suara nafas whezzing pola nafas tidak efektif

2 Ds : pasien mengeluh muntah mual - muntah kekurangan volume

dan susah menelan cairan b/d
Do : - pasien terlihat gelisah kehilangan cairan kehilangan cairan
- suhu tubuh meningkat berlebih berlebih yang
37,9 C ditandi dengan
- Pasien terlihat lemas metabolisme terganggu peningkatan suhu
- Suara nafas gargling tubuh 37.9 C
- R : 28x/menit peningkatan suhu tubuh
- mukosa bibir pasien
kering peningkatan kebutuhan
- TD : 100/70 cairan
- N : 83 x/ menit
kekurangan volume
cairan
 TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama klien : Ny . S No. RM : 10 5487

Umur/JK : 10tahun Dx. Medis : DHF

NO Tgl/jam No. Implementasi Evaluasi Paraf

Dx

1 11/08/14 I a. Mengobservasi tanda –tanda Ds : pasien mengatakan

vital pasien kepalanya masih sedikit
18 : 30
pusing

Do : - Ku lemah

- Td :110/70
mmHg

- N : 78x/menit

- R : 25x/ menit

- Suhu 37.4 oC

2 18.37 b. memberikan posisi nyaman Ds : pasien mengatakan

semi fowler
sesaknya sedikit
berkurang

Do : - Ku lemah

- R : 25x/ menit

- Suhu 37.4 oC

- pasien terlihat
lebih tennag

- pasien dalam
posisi setengah
duduk
3 18.44 c. Mengauskultasi suara paru Ds : (-)

Do : - Ku lemah

- suara paru
terdengar
whezzing

Ds : (-)
d. Memberikan terapi O 2 4 lt
4 18.48 dengan nasal canule
Do : - Ku lemah

- pasien terlihat
lebih tenang

- pasien
menggunakan
nasal canule

- oksigen masuk 4
liter

e. Memberikan terapi IVFD RL

5 18.56 20 tetes Ds : pasien mengatakan
tangannya sakit kalau
ditusuk untuk diinfuse

Do : - infuse ada di
tangan kanan

- infuse RL dengan
tetesan 20 tetes

f. Memberikan terapi
 Ondancentron 2x 1 mg Ds : pasien mengatakan
masih merasa sedikit
6 19.04
mual

Do : px terlihat lemas

g. Menganjurkan minum air

1500 ml
Ds : pasien mengatakan
7 19.04 mau menuruti nasehat
yang diberikan

Do : - KU lemah

- pasien mampu
minum setengah
botol akua
sekitar 500ml
air

h. Mengobservasi TTV pasien

Ds : pasien masih
8 19.19 mengatakan sedikit
lemas dan pusing

Do : - KU lemah

- TD : 110/80

- N : 74x/ menit

- RR : 25x/ menit

- S : 37,6

i. Mengkaji tanda-tanda
Hidrasi
DS : pasien mengatakan
9 19.23 merasa haus tapi tidak
ingin minum banyak

Do : - mukosa bibir
pasien masih terlihat
kering
 EVALUASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama klien : Tn S umur : 38 th
NO Diagnosa Keperawatan
1 Ketidakefektifan pola nafas
b/d hiperventilasi yang
ditandai dengan RR : 27 x/
menit
2 kekurangan volume cairan
b/d kehilangan cairan
berlebih yang ditandai
dengan peningkatan suhu
tubuh 37.9 C
No.RM : 085378 TGL : 14-08-2014
Evaluasi
S : pasien mengatakan masih merasa sedikit sesak nafas
O : - Ku lemah
- terpasang nasal canule
- O2 masuk 4 liter
- suara nafas Whezzing
A : masalah tercapai sebagian
P : lanjutkan intervensi
S : pasien mengatakan merasa haus namun tidak ingin
minum terlalu banyak
O : - pasien terlihat lemas
- TD : 110/80
- RR : 25x/ menit
- N : 74 x/ menit
- S : 37.6
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi