FORMULIR KREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

(RUMAH SAKIT UMUM KELAS A)

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi**
Catatan :
* Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan kelas rumah sakit melekat pada ijin operasional penyelenggaraan rumah sakit

** Terkait dengan Sertifikat Akreditasi mengikuti ketentuan masa transisi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1 Pelayanan Medik Dasar

- Jumlah dokter umum 1-17 orang 18 orang > 18 orang

- Jumlah dokter gigi 1-4 orang 4 orang > 4 orang

2 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn)
- Jumlah dokter spesialis Penyakit Dalam 1- 5 orang 6 orang > 6 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak 1- 5 orang 6 orang > 6 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah 1- 5 orang 6 orang > 6 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Obgyn 1- 5 orang 6 orang > 6 orang

3 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang

- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi 1-2 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi 1-2 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik 1-2 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi 1-2 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik 1-2 orang 3 orang > 3 orang

4 Pelayanan Medik Spesialis Lain

 - Jumlah Dokter Spesialis Mata 1-2 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis THT 1-2 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Syaraf 1-2 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah 1-2 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin 1-2 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa 1-2 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Paru 1-2 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi 1-2 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Urologi 1-2 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Syaraf 1-2 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik 1-2 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik 1-2 orang 3 orang > 3 orang

5 Pelayanan Medik Subspesialis

- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak 1 orang 2 orang > 2 orang

 - Jumlah Dokter Subspesialis Obgyn 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Mata 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Subspesialis THT 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Syaraf 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Jantung dan Pembuluh Darah 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Kulit dan Kelamin 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Jiwa 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Paru 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Orthopedi 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Urologi 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Gigi mulut 1 orang 2 orang > 2 orang

6 Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/ Endodonsi Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

 - Jumlah Dokter Spesialis Periodonti Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

7 Pelayanan Farmasi (Jumlah Apoteker )

8 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) < 1 orang : 1 TT ≥ 1 orang : 1 TT
(rasio tenaga keperawatan dibanding (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT
Jumlah TT kurang dari 1:1) adalah 1 : 1 atau lebih)

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

1 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase Tidak Ya

2 Peralatan, Sarana dan Prasarana

a Cryo Surgery Tidak Ada Ada
b DSA Tidak Ada Ada
c Brachiteraphy Tidak Ada Ada
d Echocardiography Tidak Ada Ada
e MRI Tidak Ada Ada
f C-Arm Tidak Ada Ada
g Endoscopy, Bronchoscopy, Gastrocoscopy, Colonoscopy Tidak Ada Ada
h Fluoroscopy Tidak Ada Ada
i CT Multislice Tidak Ada Ada
 ECG (Electrocardiograph) (RS A dan
j B= 12 channel, RS C dan D=6 Tidak Ada Ada
channel)

k Incubator bayi Tidak Ada Ada

l USG Tidak Ada Ada
m Ventilator Standar Tidak Ada Ada
n Kamar Bedah Tidak Ada Ada
o Kamar Operasi Kebidanan Tidak Ada Ada
p Ambulan Tidak Ada Ada

3 Tempat Tidur Perawatan

a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas IIIRS Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit
RS Milik Swasta < 20% dari total TT ≥ 20% dari total TT

b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT

c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m2 /TT)

d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
 1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m2 /TT)

e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m2 /TT)

4 Pelayanan Penunjang Klinik

- Pelayanan bank darah Tersedia melalui jejaring Tersedia Milik sendiri
- Pelayanan sterilisasi instrumen Tidak Tersedia Tersedia
- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME
*) RME : Rekam Medis Elektronik
- Gizi Tidak Tersedia Tersedia
- Perawatan Intensif Tidak Tersedia Tersedia

5 Pelayanan penunjang nonklinik Tidak Tersedia Tersedia

SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

*) Keterangan: yang dimaksud tersedia/ ada adalah sarana atau peralatan berfungsi dengan baik. Sumber data: Tim melakukan kunjungan, pernyataan/keterangan dari petugas penanggung jawab bahwa peralatan berfungsi dengan baik.
C. acuan:
SISTEMPMK Nomor 56/2014 (Lampiran terkait)

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut

3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada Ada
penerapan 12 indikator mutu dari Kemenkes
 4 Memilki Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada

5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS Tidak Ada Ada

6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada

SUBTOTAL SISTEM
D. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI

1 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran < 50 orang ≥ 50 orang

b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada

c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada

d Jaringan Internet Tidak Ada Ada

2 Pelayanan Administrasi
a - Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

b - Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

c - Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

3 Memiliki Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway Tidak Ada Ada,
atau reservasi online melalui website atau aplikasi Android.

4 Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik
peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan
 lainnya/BPJS Kesehatan.

5 Tersedianya sarana dan petugas pemberian informasi Tidak Ada Ada,

dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan

SUBTOTAL PROSEDUR DAN ADMINISTRASI

E. KOMITMEN PELAYANAN

1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku Tidak bersedia Bersedia

2 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS Tidak bersedia Bersedia

3 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku Tidak bersedia Bersedia

4 Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi Peserta JKN kepada Kementerian Tidak bersedia Bersedia
Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku

5 Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa kuota atau pembatasan Tidak bersedia Bersedia

SUBTOTAL KOMITMEN PELAYANAN

TOTAL

Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit
( .......................................................... )
 HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

Jumlah dokter umum = ………………. orang

Jumlah dokter gigi umum = ………………. orang

Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:

1. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

2. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

3. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

4. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

Pelayanan Medik Spesialis Penunjang yang ada di RS:

1. Anestesi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang

2. Radiologi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang

3. Patologi Klinik, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang

3. Patologi Anatomi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang

4. Rehabilitasi Medik, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang

Pelayanan Medik Spesialis Laiin yang ada di RS:

1. Jumlah Dokter Spesialis Mata = …. Orang

2. Jumlah Dokter Spesialis THT =…. Orang

3. Jumlah Dokter Spesialis Syaraf =…. Orang

4. Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah =…. Orang

5. Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin =…. Orang

6. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa =…. Orang

7. Jumlah Dokter Spesialis Paru = …. Orang

8. Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi =…. Orang

9. Jumlah Dokter Spesialis Urologi =…. Orang

10. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Syaraf =…. Orang

11. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik= …. Orang

12. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik= …. Orang

Pelayanan Medik Subspesialis yang ada di RS:

1. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah = …. Orang

2. Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam =…. Orang

3. Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak =…. Orang

4. Jumlah Dokter Subspesialis Obgyn =…. Orang

5. Jumlah Dokter Subspesialis Mata =…. Orang

6. Jumlah Dokter Subspesialis THT =…. Orang

7. Jumlah Dokter Subspesialis Syaraf= …. Orang

8. Jumlah Dokter Subspesialis JPD =…. Orang

9. Jumlah Dokter Subspesialis Kulit Kelamin=…. Orang

10. Jumlah Dokter Subspesialis Jiwa=…. Orang

11. Jumlah Dokter Subspesialis Paru= …. Orang

12. Jumlah Dokter Subspesialis Ortopedi = …. Orang

13. Jumlah Dokter Subspesialis Urologi = …. Orang

14. Jumlah Dokter Subspesialis Gigi mulut= …. Orang

Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut yang ada di RS:

1. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut = …. Orang

2. Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/Endodonsi =…. Orang

3. Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti =…. Orang

 4. Jumlah Dokter Spesialis Periodonti =…. Orang

5. Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti =…. Orang

6. Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi =…. Orang

7. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut= …. Orang

Total Jumlah Perawat : ….

h TT

HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
Jumlah Incubator yang dimiliki RS:
Jumlah peralatan USG :
Jumlah Ventilator yang dimiliki RS:
Jumlah Kamar Bedah yang dimiliki RS: …

Jumlah Tempat Tidur Perawatan yang Diimiliki RS :

1. Kelas VIP : ……. TT
2. Kelas I : ………. TT
3. Kelas II : ………. TT
4. Kelas III : ………. TT

Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS :

1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
2. ICCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
3. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
4. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
5. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
 Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..
Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..

Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..

Tidak ada = 0, Ada = 100

g jawab bahwa peralatan berfungsi dengan baik.

HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
 HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak
Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak

HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

 FORMULIR KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
(RUMAH SAKIT UMUM KELAS B)

1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon & Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Kepemilikan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi**
Catatan :
* Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan kelas rumah sakit melekat pada ijin operasional penyelenggaraan rumah sakit

** Terkait dengan Sertifikat Akreditasi mengikuti ketentuan masa transisi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA
1 Pelayanan Medik Dasar
- Jumlah dokter umum 1 - 11 orang 12 orang > 12 orang

- Jumlah dokter gigi 1 - 2 orang 3 orang > 3 orang

2 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn)
- Jumlah dokter spesialis Penyakit Dalam 1 - 2 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak 1 - 2 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah 1 - 2 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Obgyn 1 - 2 orang 3 orang > 3 orang

3 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang

- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik 1 orang 2 orang > 2 orang

4 Pelayanan Medik Spesialis Lain

- Jumlah Dokter Spesialis Mata 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis THT 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Syaraf 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah 1 orang > 1 orang

 - Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Paru 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Urologi 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Syaraf 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik 1 orang > 1 orang

5 Pelayanan Medik Subspesialis

- Ketersediaan Pelayanan (paling sedikit ada 2 jenis pelayanan subspesialis berikut:
Bedah, Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Obgyn) 1 jenis pelayanan 2 jenis pelayanan > 2 jenis pel
sesuai yang dipersyaratkan

- Jumlah Dokter Subspesialis 1 dokter subspesialis pada masing-masing >1 dokter subspesialis pada masing-masing
jenis pelayanan jenis pelayanan

6 Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut

- Ketersediaan Pelayanan (paling sedikit ada 3 jenis pelayanan Spesialis 1-2 jenis pelayanan 3 jenis pelayanan > 3 jenis pel
Gigi dan Mulut berikut: Bedah Mulut, Konservasi/Endodonsi, Orthodonti sesuai yang dipersyaratkan

- Jumlah Dokter Spesialis Gigi dan Mulut 1 dokter spesialis pada masing-masing >1 dokter spesialis pada masing-masing
jenis pelayanan jenis pelayanan
 7 Pelayanan Farmasi (Jumlah Apoteker ) 1-12 orang 13 orang > 13 orang

8 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) < 1 orang : 1 TT ≥ 1 orang : 1 TT
(rasio tenaga keperawatan dibanding (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT
Jumlah TT kurang dari 1:1) adalah 1 : 1 atau lebih)

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) *

1 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase Tidak Ya

2 Peralatan, Sarana dan Prasarana

a MRI Tidak Ada Ada
b C-Arm Tidak Ada Ada
c Endoscopy, Bronchoscopy, Gastrocoscopy, Colonoscopy Tidak Ada Ada
d Fluoroscopy Tidak Ada Ada
e CT Multislice Tidak Ada Ada
ECG (Electrocardiograph) (RS A dan B= 12 channel,
f RS C dan D=6 channel) Tidak Ada Ada

g Incubator bayi Tidak Ada Ada

h USG Tidak Ada Ada
i Ventilator Standar Tidak Ada Ada
j Kamar Bedah Tidak Ada Ada
k Kamar Operasi Kebidanan Tidak Ada Ada
l Ambulan Tidak Ada Ada

3 Tempat Tidur Perawatan

a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) RS Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit

RS Milik Swasta < 20% dari total TT ≥ 20% dari total TT

b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT

c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m2 /TT)

d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m2 /TT)

e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m2 /TT)

4 Pelayanan Penunjang Klinik

- Pelayanan bank darah Tersedia melalui jejaring Tersedia Milik sendiri
- Pelayanan sterilisasi instrumen Tidak Tersedia Tersedia
- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME
*) RME : Rekam Medis Elektronik
- Gizi Tidak Tersedia Tersedia
- Perawatan Intensif Tidak Tersedia Tersedia

5 Pelayanan penunjang nonklinik Tidak Tersedia Tersedia

 SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)
*) Keterangan: yang dimaksud tersedia/ ada adalah sarana atau peralatan berfungsi dengan baik. Sumber data: Tim melakukan kunjungan, pernyataan/keterangan dari petugas penanggung jawab
bahwa peralatan berfungsi dengan baik.
acuan: PMK Nomor 56/2014 (Lampiran terkait)
C. SISTEM

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut

3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada Ada
penerapan 12 indikator mutu Kemenkes

4 Memilki Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada

5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS Tidak Ada Ada

6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada

SUBTOTAL SISTEM

D. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI

1 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran < 50 orang ≥ 50 orang

b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada

c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada

d Jaringan Internet Tidak Ada Ada

2 Pelayanan Administrasi
 a - Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

b - Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

c - Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

3 Memiliki Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway Tidak Ada Ada,
atau reservasi online melalui website atau aplikasi Android.

4 Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik
peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan
lainnya/BPJS Kesehatan.

5 Tersedianya sarana dan petugas pemberian informasi Tidak Ada Ada,

dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan
SUBTOTAL PROSEDUR DAN ADMINISTRASI

E. KOMITMEN PELAYANAN
1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku Tidak bersedia Bersedia

2 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS Tidak bersedia Bersedia

3 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku Tidak bersedia Bersedia

4 Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi Peserta JKN kepada Kementerian Tidak bersedia Bersedia
Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku

5 Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa kuota atau pembatasan Tidak bersedia Bersedia

SUBTOTAL KOMITMEN PELAYANAN

TOTAL
 Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit

( .......................................................... )
HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
Jumlah dokter umum = ………………. orang

Jumlah dokter gigi umum = ………………. orang

Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:

1. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

2. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

3. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

4. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

Pelayanan Medik Spesialis Penunjang yang ada di RS:

1. Anestesi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang

2. Radiologi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang

3. Patologi Klinik, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang

3. Patologi Anatomi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang

4. Rehabilitasi Medik, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang

Pelayanan Medik Spesialis Laiin yang ada di RS:

1. Jumlah Dokter Spesialis Mata = …. Orang

2. Jumlah Dokter Spesialis THT =…. Orang

3. Jumlah Dokter Spesialis Syaraf =…. Orang

4. Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah =…. Orang

5. Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin =…. Orang

6. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa =…. Orang

7. Jumlah Dokter Spesialis Paru = …. Orang

8. Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi =…. Orang

9. Jumlah Dokter Spesialis Urologi =…. Orang

10. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Syaraf =…. Orang

11. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik= …. Orang

12. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik= …. Orang

Pelayanan Medik Sub Spesialis yang ada di RS:

1. ……………. (Jumlah Dokter Subpesialis …. Orang)
2. ……………. (Jumlah Dokter Subpesialis …. Orang)
Dan seterusnya sesuai pelayanan mediks subspesialis yang dimiliki RS

Jumlah Dokter Spesialis Gigi dan Mulut yang tersedia:

1. Spesialis …., Jumlah Dokter = … orang
2. Spesialis …., Jumlah Dokter = … orang
3. Spesialis …., Jumlah Dokter = … orang
Dan seterusnya sesuai yang dimiliki RS
Jumlah Apoteker = … orang

Total Jumlah Perawat : ….

HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

Jumlah Incubator yang dimiliki RS:

Jumlah peralatan USG :
Jumlah Ventilator yang dimiliki RS:
Jumlah Kamar Bedah yang dimiliki RS: …

Jumlah Tempat Tidur Perawatan yang Diimiliki RS : 8

1. Kelas VIP : ……. TT

2. Kelas I : ………. TT
3. Kelas II : ………. TT
4. Kelas III : ………. TT

Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS :

1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
2. ICCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
3. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
4. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
5. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
Dan seterusnya bila masih ada

Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..

Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..

Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..

HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak

HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

 FORMULIR KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
(RUMAH SAKIT UMUM KELAS C)

1. Nama Faskes : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Nama Pimpinan Faskes : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. No. Telepon & Email : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5. Kepemilikan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi**
Catatan :
* Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan kelas rumah sakit melekat pada ijin operasional penyelenggaraan rumah sakit

** Terkait dengan Sertifikat Akreditasi mengikuti ketentuan masa transisi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA
1 Pelayanan Medik Dasar
- Jumlah dokter umum 1 - 8 orang 9 orang > 9 orang

- Jumlah dokter gigi 1 orang 2 orang > 2 orang

2 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam,

Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn)
- Ketersediaan Pelayanan < 4 Pelayanan Medis Dasar yang Tersedia 4 Pelayanan Medis Dasar yang Tersedia Lengkap

- Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Dalam 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah 1 orang 2 orang > 2 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Obgyn 1 orang 2 orang > 6 orang

3 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang

- Kelengkapan Jenis Pelayanan < 3 jenis pelayanan Lengkap 3 jenis pelayanan Lengkap 3 jenis pelayanan sesuai yang dipersyaratkan
(Lengkap = Anestesi, Radiologi, Patologi Klinik) sesuai yang dipersyaratkan ditambah tersedia pula Pelayanan Medis Penunjang lain
misalnya Patologi Anatomi dan atau Rehabilitasi Medik

- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi Tidak ada 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi Tidak ada 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik Tidak ada 1 orang > 1 orang

4 Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut Tidak ada 1 orang > 1 orang
 5 Pelayanan Farmasi (Jumlah Apoteker) 1-7 orang 8 orang > 8 orang

6 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) ≤1 orang : 3 TT ≥ 2 orang : 3 TT

(rasio tenaga keperawatan dibanding (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT
Jumlah TT kurang dari 2:3) adalah 2 : 3 atau lebih)

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) *

1 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase Tidak Ya

2 Sarana dan Prasarana

a CT Multislice Tidak Ada Ada
ECG (Electrocardiograph) (RS A dan B= Ada
b 12 channel, RS C dan D=6 channel) Tidak Ada

c Incubator bayi Tidak Ada Ada

d USG Tidak Ada Ada
e Ventilator Standar Tidak Ada Ada
f Kamar Bedah Tidak Ada Ada
g Kamar Operasi Kebidanan Tidak Ada Ada
h Ambulan Tidak Ada Ada

3 Tempat Tidur Perawatan

a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *)RS Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit
RS Milik Swasta < 20% dari total TT ≥ 20% dari total TT

b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT
c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m2 /TT)

d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m2 /TT)

e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m 2 /TT)

4 Pelayanan Penunjang Klinik

- Pelayanan bank darah Tersedia melalui jejaring Tersedia Milik sendiri
- Pelayanan sterilisasi instrumen Tidak Tersedia Tersedia
- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME
*) RME : Rekam Medis Elektronik
- Gizi Tidak Tersedia Tersedia
- Perawatan Intensif Tidak Tersedia Tersedia

5 Pelayanan penunjang nonklinik Tidak Tersedia Tersedia

SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

*) Keterangan: yang dimaksud tersedia/ ada adalah sarana atau peralatan berfungsi dengan baik. Sumber data: Tim melakukan kunjungan, pernyataan/keterangan dari petugas penanggung jawab
bahwa peralatan berfungsi dengan baik.
acuan: PMK Nomor 56/2014 (Lampiran terkait)
C. SISTEM

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut

3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada Ada
penerapan 12 indikator mutu Kemenkes

4 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada

5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS Tidak Ada Ada

6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada

SUBTOTAL SISTEM

D. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI

1 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran < 50 orang ≥ 50 orang

b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada

c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada

d Jaringan Internet Tidak Ada Ada

2 Pelayanan Administrasi
- Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang
 - Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

- Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

3 Memiliki Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway Tidak Ada Ada,
atau reservasi online melalui website atau aplikasi Android.

4 Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik
peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan
lainnya/BPJS Kesehatan.

5 Tersedianya sarana dan petugas pemberian informasi Tidak Ada Ada,

dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan
SUBTOTAL PROSEDUR DAN ADMINISTRASI

E. KOMITMEN PELAYANAN

1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku Tidak bersedia Bersedia

2 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS Tidak bersedia Bersedia

3 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku Tidak bersedia Bersedia

4 Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi Peserta JKN kepada Tidak bersedia Bersedia
Kementerian Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku

5 Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa kuota atau pembatasan Tidak bersedia Bersedia

SUBTOTAL KOMITMEN PELAYANAN

TOTAL
 Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit

( .......................................................... )
HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
Jumlah dokter umum = ………………. orang

Jumlah dokter gigi umum = ………………. orang

Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:

1. ……… (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

2. ……… (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

3. ……… (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

4. ……… (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

Jenis Pelayanan Spesialis Penunjang yang ada di

RS:
1. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

2. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

3. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

dan seterusnya bila tersedia pula pelayanan medis
penunjang diluar persyaratan standar

Jumlah Dokter Spesialis Gigi dan Mulut yang

tersedia:
1. Spesialis …., Jumlah Dokter = … orang
Dan seterusnya sesuai yang dimiliki RS

Jumlah Apoteker = … orang

Total Jumlah Perawat : ….

HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

Jumlah Incubator yang dimiliki RS:

Jumlah peralatan USG :
Jumlah Ventilator yang dimiliki RS:
Jumlah Kamar Bedah yang dimiliki RS: …

Jumlah Tempat Tidur Perawatan yang Diimiliki RS :

1. Kelas VIP : ……. TT

2. Kelas I : ………. TT
3. Kelas II : ………. TT
4. Kelas III : ………. TT
Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang
dimiliki RS :

1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)

2. ICCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
3. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
4. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
5. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
Dan seterusnya bila masih ada

Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..

 HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat

nama dan nomor kontak
Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat
nama dan nomor kontak

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat

nama dan nomor kontak

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat

nama dan nomor kontak

HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

 FORMULIR KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
(RUMAH SAKIT UMUM KELAS D)

1. Nama Faskes : RUMAH SAKIT UMUM MITRA MULIA HUSADA

2. Nama Pimpinan Faskes : DR. ANGGA GUSTAMA
3. Alamat : JL. PROKLAMATOR RAYA NO.162-164 KEL. BANDAR JAYA TIMUR KEC. TERBANGGI BESAR KAB. LAMPUNG TENGAH
4. No. Telepon & Email : No. Telp : 0725-528803 No. Hp.Wa : 081271717197, Email : rsumitramuliahusada@yahoo.com
5. Kepemilikan : PT. MITRA MULIA HUSADA

I. PERSYARATAN MUTLAK
Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS √
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit √
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit * √
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik √
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes √
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes melakukan kerja sama dengan jejaring ) √
7). Sertifikat Akreditasi** √
Catatan :
* Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan kelas rumah sakit melekat pada ijin operasional penyelenggaraan rumah sakit

** Terkait dengan Sertifikat Akreditasi mengikuti ketentuan masa transisi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1 Pelayanan Medik Dasar

- Jumlah dokter umum 1-3 orang 4 orang √ > 4 orang

- Jumlah dokter gigi Tidak ada √ 1 orang > 1 orang

 2 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn)
- Jumlah Pelayanan Medis Dasar 1 Jenis Pelayanan Medis Dasar 2 Jenis Pelayanan Medis Dasar √ >2 Jenis Pelayanan Medis Dasa

- Jumlah tenaga spesialis √ 1 orang dokter pada masing-masing > 1 orang dokter pada masing-masing
spesialis dasar spesialis dasar

3 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang

- Pelayanan laboratorium Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring √ Tersedia milik sendiri

- Pelayanan radiologi Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring √ Tersedia milik sendiri

4 Pelayanan Farmasi (Jumlah Apoteker) √ 1-2 orang 3 orang > 3 orang

5 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) √ ≤1 orang : 3 TT ≥ 2 orang : 3 TT

(rasio tenaga keperawatan dibanding (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT
Jumlah TT kurang dari 2:3) adalah 2 : 3 atau lebih)

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) *

1 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase Ttidak √ Ya

2 Peralatan, Sarana dan Prasarana

ECG (Electrocardiograph) (RS A dan B= 12
a channel, RS C dan D=6 channel) Tidak Ada √ Ada

b Incubator bayi Tidak Ada √ Ada

c USG Tidak Ada √ Ada
d Kamar Bedah Tidak Ada √ Ada
e Kamar Operasi Kebidanan Tidak Ada √ Ada
 f Ambulan Tidak Ada √ Ada

3 Tempat Tidur Perawatan

a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) RS Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit
RS Milik Swasta < 20% dari total TT √ ≥ 20% dari total TT

b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT

c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria √ Memenuhi 2 kriteria
Kriteria: 1 TT/20M2
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m2 /TT)

d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria √ Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang) 2 TT/16M2
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m2 /TT)

e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria √ Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang) 4 TT/30M2
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m2 /TT)

4 Pelayanan Penunjang Klinik

- Pelayanan bank darah √ Tersedia melalui jejaring Tersedia Milik sendiri
- Pelayanan sterilisasi instrumen √ Tidak Tersedia Tersedia
- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis √ Ada, belum RME Ada, sudah RME
 *) RME : Rekam Medis Elektronik
- Gizi Tidak Tersedia √ Tersedia
- Perawatan Intensif √ Tidak Tersedia Tersedia

5 Pelayanan penunjang nonklinik √ Tidak Tersedia Tersedia

SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

*) Keterangan: yang dimaksud tersedia/ ada adalah sarana atau peralatan berfungsi dengan baik. Sumber data: Tim melakukan kunjungan, pernyataan/keterangan dari petugas penanggung jawab
bahwa peralatan berfungsi dengan baik.
acuan: PMK Nomor 56/2014 (Lampiran terkait)
C. SISTEM

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada √ Ada

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada √ Ada
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut

3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada √ Ada
penerapan 12 indikator mutu Kemenkes

4 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada √ Ada

5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS Tidak Ada √ Ada

6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada √ Ada

SUBTOTAL SISTEM
D. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI
1 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran < 50 orang √ ≥ 50 orang

b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada √ Ada

 c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada √ Ada

d Jaringan Internet Tidak Ada √ Ada

2 Pelayanan Administrasi

- Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia √ 1 orang > 1 orang

- Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia √ 1 orang > 1 orang

- Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia √ 1 orang > 1 orang

3 Memiliki Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway √ Tidak Ada Ada,
atau reservasi online melalui website atau aplikasi Android.

4 Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan Tidak Ada Ada, manual √ Ada, elektronik
peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan
lainnya/BPJS Kesehatan.

5 Tersedianya sarana dan petugas pemberian informasi

Tidak Ada √ Ada,
dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan

SUBTOTAL PROSEDUR DAN ADMINISTRASI

E. KOMITMEN PELAYANAN

1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku Tidak √ Bersedia
2 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS Bersedia √ Bersedia

3 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku Bersedia √ Bersedia

4 Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi Peserta JKN kepada Kementerian Bersedia Bersedia
Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku √

5 Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa kuota atau pembatasan Bersedia √ Bersedia

SUBTOTAL KOMITMEN PELAYANAN

TOTAL
JUTAN

AMPUNG TENGAH

HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

Jumlah dokter umum = 6 orang

Jumlah dokter gigi umum = 1 orang

>2 Jenis Pelayanan Medis DasarJenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:
1. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Dalam 1 Orang
2. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Bedah 1 Orang
3. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Saraf 1 Orang
4. Jumlah Dokter Spesialis Radioogi 1 Orang
5. Jumlah Dokter Spesialis Anak 1 Orang
6. Jumlah Dokter Spesialis Obgyn 1 Orang
Tersedia milik sendiri 7. Jumlah Dokter Spesialis Anasteasi 1 Orang

Tersedia milik sendiri

> 3 orang Jumlah Apoteker = 1 orang

Total Jumlah Perawat : 67 Perawat

awatan dibanding Jumlah TT (62 di pelayanan & 5 di manajemen)

HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

Jumlah Incubator yang dimiliki RS : 2 Buah

Jumlah peralatan USG : 1 Buah
Jumlah Kamar Bedah yang dimiliki RS : 2 Ruang
 Jumlah Tempat Tidur Perawatan yang Diimiliki RS:*)
1. Pavliun : 2 TT
2. Kelas I : 6 TT Total 52 TT
3. Kelas II : 11 TT
4. Kelas III : 27 TT
5. Isolasi : 2 TT
6. Perinatologi : 1 TT
7. Bayi Sehat : 3 TT
Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS :

1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)

2. ICCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
3. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
4. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
5. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
Memenuhi 2 kriteria Dan seterusnya bila masih ada
1 TT/20M2

Memenuhi 2 kriteria
2 TT/16M2

Memenuhi 2 kriteria
4 TT/30M2

Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring:

PMI Kab. Lampung Tengah
ri petugas penanggung jawab

HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
 Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan
nomor kontak
Andi Maulana Yusuf, Amd. Kep (082183034789)
Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan
nomor kontak
Rudiansyah, Amd (085279983106)
Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan
nomor kontak
Helviana Harahap, Amd. Keb (0895636127737)

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan

nomor kontak

Robi Suharto, SE (082186017784/083169918140)

HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

Bersedia Eviden: Surat Pernyataan Komitmen (√)

Bersedia Eviden: Surat Pernyataan Komitmen (√)

Bersedia Eviden: Surat Pernyataan Komitmen (√)

Bersedia Eviden: Surat Pernyataan Komitmen (√)

Bersedia Eviden: Surat Pernyataan Komitmen (√)

..................................................................................

..................................................................................

Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada, 01 Oktober 2019

Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit

( dr. Angga Gustama )

 FORMULIR KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
(RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK)

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi**
Catatan :
* Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan kelas rumah sakit melekat pada ijin operasional penyelenggaraan rumah sakit

** Terkait dengan Sertifikat Akreditasi mengikuti ketentuan masa transisi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA
1 Pelayanan Medik Spesialis Obgyn
a. RS Kelas A a. 1-3 orang Spesialis b. 4 orang Spesialis c. > 4 orang Spesialis

b. RS Kelas B a. 1 orang Spesialis b. 2 orang Spesialis c. > 2 orang Spesialis

c. RS Kelas C a. Tidak ada atau ada b. 1 orang Spesialis c. > 1 orang Spesialis
tetapi bukan dokter tetap

2 Pelayanan Medik Spesialis Anak

a. RS Kelas A a. 1-3 orang Spesialis b. 4 orang Spesialis c. > 4 orang Spesialis

b. RS Kelas B a. 1 orang Spesialis b. 2 orang Spesialis c. > 2 orang Spesialis

c. RS Kelas C a. Tidak ada atau ada b. 1 orang Spesialis c. > 1 orang Spesialis
tetapi bukan dokter tetap

3 Pelayanan Medik Subspesialis

a. Subspesialis Obgyn Tidak ada atau ada 1 orang Subspesialis Obgyn > 1 orang Subspesialis Obgyn
tetapi bukan dokter tetap

b. Subspesialis Anak Tidak ada atau ada 1 orang Subspesialis Anak > 1 orang Subspesialis Anak
tetapi bukan dokter tetap

4 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase Tidak Ya

5 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang

- Kelengkapan Jenis Pelayanan < 3 jenis pelayanan Lengkap 3 jenis pelayanan Lengkap 3 jenis pelayanan sesuai yang dipersyaratkan
 (Lengkap = Anestesi, Radiologi, Patologi Klinik) ditambah tersedia pula Pelayanan Medis Penunjang lain
misalnya Patologi Anatomi dan atau Rehabilitasi Medik

- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi Tidak ada 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi Tidak ada 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik Tidak ada 1 orang > 1 orang

6 Pelayanan Medik Spesialis lain diluar penunjang 1 Jenis Pelayanan 2 Jenis Pelayanan > 2 Jenis Pelayanan

7 Pelayanan Farmasi (Jumlah Apoteker):

a. RS Kelas A a. 1-14 orang b. 15 orang c. > 15 orang

b. RS Kelas B a. 1-12 orang b. 13 orang c. > 13 orang

c. RS Kelas C a. 1-7 orang b. 8 orang c. > 8 orang

8 Pelayanan Penunjang Klinik

- Pelayanan bank darah Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring Tersedia milik sendiri

- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME
*) RME : Rekam Medis Elektronik

9 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) ≤1 orang : 3 TT ≥ 2 orang : 3 TT

(rasio tenaga keperawatan dibanding (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT
Jumlah TT kurang dari 2:3) adalah 2 : 3 atau lebih)
10 Pelayanan Administrasi
 - Petugas Informasi dan Penanganan Keluhan Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

- Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

- Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

- Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) *

1. Sarana dan Prasarana

a Ventilator Tidak Ada Ada

b Incubator Tidak Ada Ada

c Laparotomy set Tidak Ada Ada

d Laparoscopy set Tidak Ada Ada

e Kamar Bedah Tidak Ada Ada

f Ruang Sterilisasi Tidak Ada Ada

i Ambulan Tidak Ada Ada

j Ruang Penanganan Keluhan untuk peserta JKN Tidak Ada Ada

2. Tempat Tidur Perawatan
a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan KelasRS
I Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit
RS Milik Swasta < 20% dari total TT ≥ 20% dari total TT

b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT

c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m2 /TT)

d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m2 /TT)

e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m 2 /TT)

3. Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran < 50 orang ≥ 50 orang

b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada

 c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada

d Jaringan Internet Tidak Ada Ada

e Memiliki Sistem Antrian Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik

f Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik
pelayanan
peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas
kesehatan lainnya/BPJS Kesehatan.
SUBTOTAL
*) Keterangan: yang dimaksud tersedia/ ada adalah KELENGKAPAN
sarana atau SARANA
peralatan berfungsi denganDAN
baik.PRASARANA (PERALATAN
Sumber data: Tim DAN BANGUNAN)
melakukan kunjungan, pernyataan/keterangan dari petugas penanggung jawab
bahwa peralatan berfungsi dengan baik.
C. acuan:
SISTIMPMK
DANNomor 56/2014 (Lampiran terkait)
PROSEDUR

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tsb

3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada Ada
penerapan 12 indikator mutu kemkes

4 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada

5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS Tidak Ada Ada

6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada
Kepada Pasien dan Keluarga

SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR

D. KOMITMEN PELAYANAN
1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang Tidak bersedia Bersedia
berlaku
2 Menyediakan sarana dan petugas penanganan keluhan dan pemberian informasi Tidak bersedia Bersedia

3 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS Tidak bersedia Bersedia

4 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan Tidak bersedia Bersedia
yang berlaku
5 Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi Peserta JKN Tidak bersedia Bersedia
kepada Kementerian Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku
6 Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa kuota Tidak bersedia Bersedia
atau pembatasan

SUBTOTAL KOMITMEN PELAYANAN

TOTAL

Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit

( .......................................................... )
HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
Jumlah Dokter Spesialis Obgyn = ………..

Jumlah Dokter Spesialis Anak = ………..

Jumlah Dokter Subspesialis Obgyn= ………..

(disebutkan jenis Subspesialisasi matanya)

Jumlah Dokter Subspesialis Anak= ………..

(disebutkan jenis Subspesialisasi matanya)
Jenis Pelayanan Spesialis Penunjang yang ada di RS:

1. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

2. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

3. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

dan seterusnya bila tersedia pula pelayanan medis
penunjang diluar persyaratan standar

Jenis pelayanan medik spesialis lain (diluar penunjang):

Jumlah Apoteker = … orang

Jumlah Apoteker = … orang

Jumlah Apoteker = … orang

Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..

Total Jumlah Perawat : ….

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama
dan nomor kontak

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama

dan nomor kontak

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama

dan nomor kontak

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama

dan nomor kontak

HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

Jumlah Kamar Bedah yang dimiliki RS: …

Jumlah Sarana Ambulan yang dimiliki :

Jumlah Tempat Tidur Perawatan yang Diimiliki RS :*)
1. Kelas VIP : ……. TT
2. Kelas I : ………. TT
3. Kelas II : ………. TT
4. Kelas III : ………. TT

Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS

:

1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)

2. ICCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
3. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
4. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
5. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
Dan seterusnya bila masih ada
HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

 FORMULIR ASSESMENT RE/KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
(KLINIK UTAMA RAWAT INAP)

1. Nama Klinik Utama : …………………………………………………………………………………………………………………

2. Jenis Pelayanan Medik Spesialistik : …………………………………………………………………………………………………………… (disebutkan jenis pelayanan medik spesialistik yan

3. Nama Pimpinan Faskes : …………………………………………………………………………………………………………………

4. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

5. No. Telepon & Email : …………………………………………………………………………………………………………………

6. Kepemilikan : …………………………………………………………………………………………………………………

I. PERSYARATAN MUTLAK
Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Klinik Utama
3). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
4). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
5). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
Catatan :
Mengacu pada regulasi yang berlaku sebagai berikut:
1. PMK No. 9/2014 tentang Klinik
2. Regulasi dan peraturan terkait lainnya

II. PERSYARATAN TEKNIS

URAIAN
KRITERIA
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA
 Klinik Rawat Inap
1. Dokter Penanggung Jawab Klinik Tidak sesuai persyaratan Sesuai persyaratan
Persyaratan : Tenaga Medis dan Memiliki SIP di Klinik tersebut)
Catatan : penanggung jawab teknis Klinik dapat merangkap sebagai pemberi pelayanan

2. Dokter Spesialis sesuai jenis pelayanan yang diberikan 1 orang setiap jenis pelayanan >1 orang setiap jenis pelayanan
spesialistik spesialistik

3. Dokter umum 1 orang > 1 orang

4. Jumlah Perawat ≤1 orang : 3 TT ≥ 2 orang : 3 TT

(rasio tenaga keperawatan dibanding (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT
Jumlah TT kurang dari 2:3) adalah 2 : 3 atau lebih)

5. Tenaga Kesehatan lain Tidak tersedia 1 orang >1 orang

6 Tenaga Gizi Tidak tersedia Tersedia

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

1 Kepemilikan Sewa Hak Milik

Tidak memenuhi salah satu atau kedua syarat fisik Permanen & Fisik bangunan tidak
2 Fisik Bangunan bergabung dengan tempat tinggal
bangunan
perorangan
catatan :
Syarat Fisik Bangunan : Harus Permanen dan Tidak bergabung dengan tempat tinggal
Tempat tinggal perorangan tidak termasuk apartemen, rumah toko, rumah kantor, rumah susun, dan bangunan yang sejenis

3 Lokasi Sulit diakses Mudah diakses, berada di jalan utama,

dilalui kendaraan umum

4 Pelayanan Kefarmasian Ada, melalui jejaring Memiliki Instalasi Farmasi

 sendiri

5 Pelayanan laboratorium Ada, melalui jejaring Milik sendiri

6 Jumlah Tempat Tidur (TT) Rawat Inap 1-4 TT > 5 TT

7 Pelayanan Radiologi Tidak Ada Ada

8 Jaringan Internet Tidak Ada Ada

SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

C. SISTEM DAN PROSEDUR

1 Sistem pemberian informasi pelayanan kepada peserta Tidak Ada Dilakukan

2 Pelaksanaan permintaan persetujuan atas tindakan yang akan dilakukan (inform consent) kepada peserta atau keluarga
Tidak Ada Ada/ dilaksanakan

3 Penyelenggaraan Rekam Medik Ada (Non Elektronik) Ada (Elektronik)

4 Melaksanakan audit medis internal Tidak Ada Ada/ dilaksanakan

5 Pengujian dan klaibrasi berkala terhadap peralatan medis yang digunakan yang dilakukan oleh
institusi pengujian fasilitas kesehatan yang berwenang Tidak Ada Ada/ dilaksanakan

6 Melaksanakan pencatatan untuk penyakit-penyakit tertentu dan melaporkan kepada Dinas

Kesehatan Tidak Ada Ada

SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR

D. KOMITMEN PELAYANAN
1 Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis / Standar Operasional yang berlaku Tidak bersedia Bersedia

2 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku Tidak bersedia Bersedia

3 Menyediakan sarana dan petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan Tidak bersedia Bersedia
peserta Jaminan Kesehatan
4 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS Tidak bersedia Bersedia

5 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Tidak bersedia Bersedia

SUBTOTAL KOMITMEN
TOTAL

Mengetahui,
Pimpinan Klinik Utama

( ............................................................................... )
TAN

isebutkan jenis pelayanan medik spesialistik yang diselenggarakan)

HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
Total Jumlah Perawat : ….

Jumlah tenaga kesehatan lain:

(disebutkan jenis tenaga kesehatan lain tersebut)

HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
 FORMULIR KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
(APOTEK PELAYANAN OBAT PENYAKIT KRONIS DAN OBAT KEMOTERAPI)

1. Nama Faskes : …………………………………………………………………………………………………………

2. Nama Pimpinan Faskes : …………………………………………………………………………………………………………

3. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon & Email : …………………………………………………………………………………………………………

5. Kepemilikan : …………………………………………………………………………………………………………

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Apotek (Surat Izin Apotek)
3). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik *) : a. SIPA bagi Apoteker; atau b. SIPTTK bagi Tenaga Teknis Kefarmasian
4). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
Catatan :

Mengacu pada regulasi yang berlaku sebagai berikut:

1. PMK No. 9/2017 tentang Apotek
2. PMK No. 31/2016 tentang Perubahan atas PMK No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
3. PMK No. 35/2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
4. Regulasi dan peraturan terkait lainnya
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA

1 Tenaga Kefarmasian
a. Apoteker Pengelola Apotek Tidak ada Ada

b. Apoteker Pendamping Tidak ada Ada

c. Apoteker Pengganti Tidak ada Ada

2 Tenaga Teknis Kefarmasian

a. Sarjana Farmasi 1 orang 2 orang > 2 orang

b. Ahli Madya Farmasi 1 orang 2 orang > 2 orang

c. Analis Farmasi 1 orang 2 orang > 2 orang

3 Tenaga Non Kefarmasian

a. Petugas Administrator 1 orang 2 orang > 2 orang
(Termasuk petugas untuk melakukan input tagihan klaim)

b. Petugas Keuangan/ Kasir 1 orang > 1 orang

c. Petugas Pembelian 1 orang > 1 orang

d. Petugas Gudang 1 orang > 1 orang

e. Petugas Kebersihan 1 orang 2 orang >2 orang

 f. Petugas Keamanan 1 orang 2 orang >2 orang

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

1. Bangunan Apotek
a. Kepemilikan Sewa Hak Milik

b. Fisik bangunan Non permanen Permanen

Termasuk bersifat yaitu bentuk fisik bangunan yang merupakan bagian dan atau terpisah dari pusat perbelanjaan,
apartemen, rumah/toko, rumah kantor, rumah susun, dan bangunan yang sejenis

2 Lokasi Sulit diakses Mudah diakses, berada di jalan utama,

dilalui kendaraan umum

3 Papan Nama Tidak ada Ada, Belum Sesuai Standar Ada, Sesuai Standar
Standar: memuat paling sedikit Nama Apotek, nomor SIA, alamat
a. Memuat paling sedikit Nama Apotek, nomor SIA, alamat
b. Dipasang di dinding bagian depan bangunan atau dipancangkan di tepi jalan secara jelas dan mudah terbaca

4 Ruang penerimaan resep yang memadai

(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer) Tidak Ada Tersedia

5 Ruang pelayanan Resep dan peracikan

a. Lemari/ Rak penyimpanan Obat Tidak Ada Ada dan sesuai kebutuhan

b. Timbangan miligram Tidak Ada Ada

 c. Timbangan gram Tidak Ada Ada

d. Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer Tidak Ada Ada

e. Sendok obat Tidak Ada Ada

f. Lemari pendingin Tidak Ada Ada

g. Termometer ruangan Tidak Ada Ada

h. Blanko Salinan Resep Tidak Ada Ada

i. Etiket dan label obat Tidak Ada Ada

6 Ruang penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan
ruang penerimaan resep ruang penerimaan resep

7 Ruang konseling Tidak Ada Ada

8 Ruang penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai

a. Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Tidak Ada Ada

b. Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus Tidak Ada Ada

9 Ruang Arsip Tidak Ada Ada

10 Komputer Khusus untuk penagihan Klaim Tidak ada Ada

 11 Jaringan Internet Tidak ada Ada

SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

C. SISTEM DAN PROSEDUR

Pengadaan sediaan farmasi dilaksanakan melalui jalur resmi sesuai
1
peraturan perundang-undangan yang berlaku Tidak Dilakukan

2 Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi Tidak Dilakukan

mencantumkan informasi nama obat, nomor batch, tanggal kadaluarsa,
disimpan pada kondisi yang sesuai, layak dan menjamin kestabilan bahan

3 Melakukan pemeriksaan akhir terhadap kesesuaian antara obat dengan resep Tidak Dilakukan

4 Penyerahan resep dilakukan dengan disertai pemberian informasi obat dan konseling Tidak Dilakukan
kepada pasien

5 Survei Kepuasan Pasien Ada Tidak

6 Sistem Pengelolaan Antrian Non Elektronik Elektronik

SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR

D. KOMITMEN PELAYANAN

1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku
Tidak bersedia Bersedia

2 Memberikan Pelayanan sesuai panduan Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek yang berlaku
Tidak bersedia Bersedia
3 Menjalankan prinsip Pharmaceutical Care (bentuk pelayanan
dan tanggung jawab langsung profesi Apoteker dalam pekerjaan Bersedia Tidak bersedia
kefarmasian untuk meningkatkan kualitas hidup pasien)

4 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS Bersedia Tidak bersedia

SUBTOTAL KOMITMEN
TOTAL

Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit/Klinik Utama

( .......................................................... )
 FORMULIR KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
(UNIT PELAYANAN HEMODIALISA)

1. Nama Faskes : RUMAH SAKIT UMUM MITRA MULIA HUSADA

2. Nama Pimpinan Faskes : DR. ANGGA GUSTAMA

3. Alamat : JL. PROKLAMATOR RAYA NO.162-164 KEL. BANDAR JAYA TIMUR KEC. TERBANGGI BESAR KAB. LAMPUNG TENGAH

4. No. Telepon & Email : No. Telp : 0725-528803 No. Hp.Wa : 081271717197, Email : rsumitramuliahusada@yahoo.com

5. Kepemilikan : PT. MITRA MULIA HUSADA

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS √
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Hemodialisa * √
3). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik √
4). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes √
Catatan :
Mengacu pada regulasi yang berlaku sebagai berikut:
1. PMK No. 812/2010 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis pada Fasilitas Kesehatan
2. Regulasi dan peraturan terkait lainnya

* Izin penyelenggaraan unit pelayanan dialisis melekat dan menjadi bagian dari izin penyelenggaraan RS
Izin penyelenggaraan unit pelayanan dialisis di RS yang merupakan pengembangan pelayanan setelah beroperasinya RS harus terlebih dahulu mendapat izin Dinkes Kab/Kota

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA
 1 Supervisor atau pengawas unit dialisis
tidak ada √ ada
Persyaratan : Dokter Konsulen Ginjal Hipertensi (KGH)
Penanggung jawab unit dialisis √ ada
2 tidak ada
Persyaratan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Persyaratan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi
(KGH) dan atau Dokter Penyakit Dalam bersertifikat pelatihan Hemodialisa dari
organisasi profesi

3 Dokter Spesialis Ginjal Hipertensi (KGH) selain supervisor atau pengawas √ tidak ada 1 orang >1 orang
4 Dokter Spesialis Penyakit Dalam bersertifikat pelatihan Hemodialisa selain √ tidak ada 1 orang >1 orang
penanggung jawab
5 Perawat mahir hemodialisa 1-2 orang 3 orang √ > 3 orang

6 Teknisi elektromedik dengan pelatihan khusus mesin dialisis tidak ada √ 1 orang >1 orang

SUB TOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

1. Bangunan
a. Kepemilikan √ Sewa Hak Milik

b. Ruang Peralatan Mesin HD untuk kapasitas 4 mesin HD Tidak ada √ Ada

c. Ruang Pemeriksaan Dokter/Konsultasi Tidak ada √ Ada

d. Ruang Tindakan Tidak ada √ Ada

e. Ruang Perawatan Tidak ada √ Ada

f. Ruang Sterilisasi Tidak ada √ Ada

g. Ruang Penyimpanan Obat Tidak ada √ Ada

 h. Ruang Penunjang Medik Tidak ada √ Ada

2. Peralatan
a. 4 (empat) mesin hemodialisis siap pakai < 4 mesin HD 4 mesin HD √ >4 mesin HD

b. Peralatan reuse dialiser manual atau otomatik √ Manual Otomatik

c. Peralatan sterilisasi alat medis Tidak Ada √ Ada

d. Peralatan pengolahan air untuk dialisis yang memenuhi standar Tidak Ada √ Ada

3. Perlengkapan Penunjang
a. Kapasitas Ruang pendaftaran ≤ 50 orang √ > 50 orang

b. Petugas Pengentry tagihan klaim Tidak Ada √ Ada

c. Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada √ Ada

d. Jaringan Internet Tidak Ada √ Ada

SUB TOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

C. SISTIM DAN PROSEDUR

1 Melakukan pencatatan pelayanan hemodialisis ke dalam Rekam Medik √ Ada, non elektronik Ada, secara elektronik

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis Tidak Ada √ Ada
serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tsb
 3 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada √ Ada

4 Melakukan pencatatan dan pelaporan rutin kepada Dinas Kesehatan setempat Tidak Ada √ Ada, dilakukan lengkap dan
atas pelayanan dialisis yang diselenggarakan, meliputi: jumlah pasien, jenis penyakit, diarsipkan dengan baik
jenis pelayanan dialisis yang diberikan, jumlah rujukan

SUB TOTAL SISTEM DAN PROSEDUR

D. KOMITMEN PELAYANAN

1 Berkomitmen mendukung program Jaminan Kesehatan Tidak bersedia √ Bersedia

3 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku Tidak bersedia √ Bersedia

4 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS Tidak bersedia √ Bersedia

5 Proaktif untuk mendorong pasien Hemodialisa menjaga kualitas hidupnya Tidak bersedia √ Bersedia

SUB TOTAL KOMITMEN PELAYANAN

TOTAL

Rumah Sakit Umum Mitra M

Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit

( dr. Angga Gustama )

HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
dr. H. Ian Effendi, Sp. PD., KGH FINASIM

dr. H. Cecep Sulaiman I, Sp. PD.,FINASIM

8 Perawat Bersertifikat

1 Orang

HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
mah Sakit Umum Mitra Mulia Husada, 01 Oktober 2019
ngetahui,
ektur Rumah Sakit

. Angga Gustama )
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1 Ketenagaan
a. Refraksionis Optisien atau Optometris sebagai penanggung jawab tidak ada ada

b. Refraksionis Optisien atau Optometris diluar Penangggung jawab tidak ada 1 orang > 1 orang

c. Ijin Refraksionis Optisien atau Optometris sebagai penanggung jawab tidak sesuai
tidak melebihi ketentuan (paling banyak untuk 2 optikal)

2 Pengalaman Praktek Optikal < 2tahun 2 - 5 tahun > 5 tahun

3 Tenaga administrasi 1 orang atau merangkap dengan fungsi lain > 1 orang

SUB TOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

1 Laboratorium Dispensing Kerja Sama denganOptikal lain Milik sendiri

2 Ruang tunggu atau ruang pamer Ada, luas keseluruhan Ada, luas pelayanan refraksi, optisi
tidak sesuai persyaratan minimal dan display minimal 4m2

3 Ruang pelayanan refraksi optisi minimal 1x3 m2 Ada, luas ruang refraksi Ada, luas ruang refraksi sesuai syarat minimal
tidak sesuai syarat minimal

4 Memiliki alat lux meter untuk mengukur Tidak ada Ada

penerangan ruang refraksi sesuai persyaratan
 5 Kartu Status Refraksi Tidak ada Ada

6 Kartu Snellen/Optotip yang dilengkapi dengan astigmat dials Tidak ada Ada

7 Trial lens set dan trial frame Tidak ada Ada

8 Kaca pembesar (loupe) Tidak ada Ada

9 Pen light/lampu senter Tidak ada Ada

10 Papan Nama yang memuat Nomor STR dan Nomor SIP Tidak ada Ada, Belum Sesuai Standar Ada, Sesuai Standar
Refraksionis Optisien atau Optometris

11 Lokasi Sulit diakses Mudah diakses, berada di jalan utama,

dilalui kendaraan umum

12 Jaringan Internet Tidak Ada Ada

SUB TOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

C. SISTEM DAN PROSEDUR

1 Melakukan pemeriksaan anamnesa dan pendahuluan serta pemeriksaan mata

dasar sesuai standar pelayanan yang berlaku Tidak Dilakukan

2 Memiliki Izin Edar bagi Kacamata Korektif Tidak ada Ada

3 Penyelenggaraan pencatatan pelayanan refraksi dan optisi Tidak ada Ada,dikelola dengan baik

4 Tersedia alur pelayanan Tidak ada Ada

 5 Tersedia brosur/leaflet informasi bagi peserta Tidak ada Ada

SUB TOTAL SISTEM DAN PROSEDUR

C. KOMITMEN PELAYANAN

1 Mematuhi standar profesi, standar pelayanan, dan standar prosedur operasional Tidak bersedia Bersedia
Refraksionis Optisien dan Optometri

2 Bersedia menggunakan SIM BPJS Kesehatan Tidak bersedia Bersedia

3 Mempunyai standar harga sesuai pricelist yang berlaku Tidak bersedia Bersedia

4 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS Tidak bersedia Bersedia

SUB TOTAL KOMITMEN PELAYANAN

TOTAL

Mengetahui,
Pimpinan Optik

( .......................................................... )
, Sesuai Standar