Persetujuan Setelah Penjelasan

(INFORMED CONSENT)

A. Penjelasan

Dengan hormat,

Salam dan Doa kami ucapkan kepada bapak/ibu semoga dalam lindungan Alloh

SWT. Bersama ini saya sampaikan bahwa saya adalah mahasiswi tingkat akhir

program studi D III gizi poltekkes kemenkes Tasikmalaya yang saat ini sedang

melakukan penelitian dengan judul “Gambaran Asupan Karbohidrat, Protein, Serat

Dan Status Gizi Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 Di Puskesmas Kahuripan Kota

Tasikmalaya Tahun 2018”.

Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan

tugas akhir. Untuk keperluan tersebut peneliti mengharapkan kesediaan Bapak/ Ibu

untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Data yang akan diambil meliputi data

identitas, berat badan, tinggi badan, data asupan karbohidrat, protein dan serat. Hasil

wawancara dan identitas dari responden bersifat rahasia serta hanya digunakan untuk

kepentingan peneliti. Apabila ada yang kurang jelas Bapak/Ibu dapat menghubungi

yang bertanggung jawab atas penelitian ini:

Nama : Susilawati

Alamat : kp. Warungbandung, RT. 09/RW. 07, Kel. Kotabaru,

Kec.Cibeureum, Kota Tasikmalaya, 46196

No. HP : 082217457118

B. Persetujuan

Setelah membaca penjelasan diatas, apabila Bapak/Ibu bersedia untuk menjadi

responden, kami mohon kesediaannya untuk menandatangani kolom pernyataan

dibawah ini. Selama proses pengambilan data Bapak/Ibu diperbolehkan

mengundurkan diri sebagai responden jika memang tidak setuju dengan proses

pengambilan data.

Surat Pernyataan

No. Responden

(formulir ini diisi oleh responden)

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :

Usia :

Alamat :

No.HP /telepon :

Menyatakan bahwa:
1. Saya telah mendapatkan penjelasan segala sesuatu mengenai pengambilan data
pada penelitian ini.
2. Setelah saya memahami penjelasan tersebut, dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari siapapun bersedia ikut serta dalam penelitian ini dengan kondisi:
a. Data yang diperoleh dari penelitian ini akan di jaga kerahasiaannya dan hanya
digunakan untuk kepentingan ilmiah
b. Apabila saya inginkan, saya boleh memutuskan untuk keluar/tidak
berpartisipasi lagi dalam penelitian ini tanpa harus menyampaikan alasan
apapun.

Tasikmalaya,...........................20...
Yang Membuat Pernyataan,

( )
 FORMULIR PENILAIAN STATUS GIZI

Tanggal :…………………….

(lembar ini diisi oleh petugas)

A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. Umur : tahun
3. Alamat :

4. Pendidikan terakhir : 1. Tidak sekolah

2. SD/sederajat
3. SMP/sederajat
4. SMA/sederajat
5. Perguruan tinggi

5. Pekerjaan : 1. PNS 6. Wiraswasta

2. Pegawai swasta 7. Petani
3. Pensiunan 8. IRT
4. Jasa/buruh 9. Lain-lain............................
5. TNI/POLRI

B. PENGUKURAN ANTROPOMETRI

Berat badan : kg

Tinggi badan : cm

IMT : kg/m2
 FORMULIR KONSUMSI MAKANAN 24 JAM

Nama : ……………… Umur: ………… Alamat: ………………………

Hari/Tgl kunjungan: …………………………………..

Bahan Makanan
Waktu
Nama Makanan Jumlah Jumlah
Makan Jenis BM
URT gram