PANDUAN ORGANISASI

POLTEKKES KEMENKES TASIKMALAYA

BADAN LEGISLATIF MAHASISWA

POLTEKKES KEMENKES TASIKMALAYA

2016/2017
SISTEMATIKA RENCANA PROGRAM KERJA DAN PROPOSAL KEGIATAN,
ORGANISASI MAHASISWA POLTEKKES KEMENKES TASIKMALAYA

Bagian awal terdiri atas :

1. Cover
2. Kata pengantar

Bagian isi terdiri atas :

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
B. Dasar Pemikiran
C. Landasan Hukum
D. Tujuan Kegiatan

BAB II PELAKSANAAN KEGIATAN

A. Nama Kegiatan
B. Tema Kegiatan
C. Sasaran Peserta Kegiatan
D. Waktu dan Tempat Kegiatan
E. Susunan Kepanitian (Terlampir)
F. Susunan Acara (Terlampir)
G. Rencana Anggaran Biaya (Terlampir)

Bagian akhir terdiri atas:

BAB III PENUTUP
 PENUTUP

Halaman Selanjutnya…

 Lembar Pengesahan
 Lampiran – Lampiran
*Dalam penyusunan lampiran ialah berisikan, [susunan kepanitian, susunan
acara, dan rencana (RPK) / rincian (proposal) anggaran biaya]
 PETUNJUK TEKNIS PEMBUATAN RENCANA PROGRAM KERJA
DAN PROPOSAL KEGIATAN ORGANISASI MAHASISWA
POLTEKKES KEMENKES TASIKMALAYA

RPK DAN PROPOSAL

*Bagian awal

1. COVER/ SAMPUL

*Salah satu kulit buku bagian luar yang terdiri dari judul, penyusun,pelaksana ,serta logo dan
identitas organisasi. Sampul digunakan untuk pengumpulan RPK, proposal dan laporan
pertanggung jawaban dengan perbedaan warna pada tiap organisasi dan jurusan seperti :

1. BLM memakai sampul Putih

2. BEM memakai Sampul Putih
3. HIMA Jurusan Keperawatan Memakai Sampul Orange
4. HIMA Jurusan Kebidanan Memakai Sampul Biru Tua
5. HIMA Jurusan Keperawatan Gigi Memakai Sampul Hijau Tua
6. HIMA Jurusan Pikes Memakai Sampul Ungu
7. HIMA Jurusan Gizi Memakai Sampul Biru Muda
8. HIMA Jurusan Farmasi Memakai Sampul Merah

Contoh cover: PROPOSAL KEGIATAN

KOMISI../ KEMENTRIAN../BIDANG..

“NAMA KEGIATAN”

BADAN LEGISLATIF MAHASISWA

POLTEKKES KEMENKES TASIKMALAYA

2016
2. KATA PENGANTAR
* Di dalamnya berisi tentang ucapan terimakasih kepada Allah s.w.t, dan elemen elemen
yang berkontribusi dalam penyusuna rencana program kerja dan proposal kegiatan dan
menggambarkan sebagian besar dari isi kegiatan tersebut.

Contoh :

KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Puji dan syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, karena berkat rahmat dan
karunia-Nya, kami dapat menyelesaikan proposal kegiatan ini. Shalawat serta salam
selalu terlimpah curahkan kepada junjunan alam, Nabi Muhammad SAW.
Proposal Kegiatan ini meliputi latar belakang, dasar pemikiran, landasan hukum,
tujuan kegiatan, nama kegiatan, sasaran kegiatan, anggaran dana, susunan kegiatan dan
susunan kepanitiaan, agar semua pihak dapat mengetahui dengan jelas gambaran
pelaksanaan kegiatan ini.
Kami menyadari bahwa proposal kegiatan ini masih jauh dari kesempurnaan.
Tentunya kritik dan saran yang konstruktif sangat kami harapkan demi terciptanya
kebaikan dimasa yang akan datang.
Akhir kata kami mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah
mendukung dalam penyusunan proposal kegiatan ini, dan terimakasih kepada seluruh
pihak yang telah berpartisipasi dalam menyukseskan kegiatan ini.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Tasikmalaya, September 2016

Komisi B
Badan Legislatif Mahasiswa
*Bagian Isi

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
*Bagian ini berisi tentang dasar atau titik tolak yang mendasari rencana program
kerja atau proposal itu di buat dan ditulis secara narasi *.
Contoh :

Demi meningkatkan kualitas dan mutu kerja organisasi kemahasiswaan

Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya maka perlu diadakannya rapat evaluasi.
Setiap satu periode Badan Legislatif Mahasiswa akan mengadakan sidang umum
tingkat BEM dan Hima.
Sehubungan dengan telah berakhirnya kepengurusan Organisasi
Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya maka kami sebagai Badan
Legislatif Mahasiswa mengadakan Sidang Umum Badan Legislatif Mahasiswa
sebagai evaluasi hasil kerja Organisasi Mahasiswa. Sidang umum merupakan
sidang evaluasi program kerja terakhir dari Badan Legislatif Mahasiswa kepada
kepengurusan lama dan untuk melantik kepengurusan baru organisasi mahasiswa
Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya sekaligus mengesahkannya.
Dengan dibuatnya proposal kegiatan ini, maka diharapkan seluruh pihak
terkait mampu memberikan kontribusi dan partisipasinya demi kelancaran
kegiatan ini. Segala bentuk dukungan dan kerjasama akan kami hargai sebagai
bentuk partisipasi. Diharapkan kedepannya organisasi mahasiswa Poltekkes
Kemenkes Tasikmalaya mampu berkembang dengan baik sesuai dengan fungsi
dan wewenangnya masing-masing. Evaluasi yang diberikan pun diharapkan
mampu membangun semangat kerja para anggota dan seluruh pihak organisasi.

B. DASAR PEMIKIRAN
*Bagian ini merupakan rasionalisasi diselenggarakannya kegiatan*
Contoh:
Dasar pemikiran terselenggaranya kegiatan Sidang Umum Badan Legislatif Mahasiswa
adalah :
1. Telah berakhirnya masa jabatan kepengurusan BEM periode 2015-2016.
Sebagaimana yang telah tercantum dalam AD/ART, bahwa masa jabatan Presiden
Mahasiswa Poltekkes Tasikmalaya adalah selama satu periode kepengurusan dan
sesudahnya tidak dapat dipilih kembali.
 2. Sesuai dengan Anggaran Rumah Tangga, bahwa BLM mengadakan sidang
minimal satu kali dalam satu tahun.
3. Mengganti dan memberhentikan presiden periode 2015-2016
4. Mengangkat Presiden baru untuk periode 2015-2016
5. Mencari regenerasi kepengurusan BLM dan BEM

C. LANDASAN HUKUM
*Didalamnya berisi tentang landasan-landasan hukum yang mendasari akan
terlaksananya kegiatan tersebut baik dari ADART, GBPK, Ketetapan Rapat/Sidang,
Rapat Kordinasi Panitia, dan Program Kerja Bidang serta ditulis secara poin.*
Contoh:

1. Ketetapan Nomor : 08/Sidang Umum BLM I/II/2006 tentang AD/ART BEM

Politeknik Kesehatan Tasikmalaya
2. Ketetapan Nomor : 11/Sidang Umum BLM I/II/2006 tentang Rapat Koordinasi
BLM Politeknik Kesehatan Tasikmalaya
3. Agenda tahunan BLM

D. TUJUAN KEGIATAN
*Pada bagian ini dirumuskan tujuan yang langsung dan konkrit sebagai pencapaian
kegiatan tersebut. Bisa juga dirumuskan dua jenis tujuan, yaitu tujuan umum dan
tujuan khusus kegiatan.*

Contoh:

1. Menerima Laporan pertanggung jawaban pengurus BEM periode 2015-2016.

2. Memilih Ketua dan Wakil Ketua serta menyusun kepengurusan BLM maupun
BEM yang baru.
3. Melantik kepengurusan BLM dan BEM periode 2016-2017.
4. Memperkenalkan kepada seluruh mahasiswa tingkat satu tentang keorganisasian
BEM dan BLM beserta kegiatannya.
5. Melaksanakan agenda yang telah ditetapkan.
*Bagian isi
BAB II
PELAKSANAAN KEGIATAN

A. NAMA KEGIATAN
*Pada bagian ini dicantumkan judul kegiatan yang akan diselenggarakan*.
Contoh:

“Sidang Umum Badan Legislatif Mahasiswa (BLM) Tingkat Badan Eksekutif

Mahasiswa (BEM) Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya”

B. TEMA KEGIATAN
*Pada bagian ini dirumuskan tujuan secara sistematis dan esensial kegiatan *.
Contoh:

C. SASARAN PESERTA KEGIATAN

* Pada bagian ini di cantumkan target peserta yang diinginkan oleh panita.*
Contoh:
1. Pengurus BEM dan BLM Periode 2015-2016 wilayah Tasikmalaya.
2. Pengurus BEM dan BLM periode 2015-2016 wilayah Cirebon.
3. Calon pengurus BEM dan BLM wilayah Tasikmalaya.
4. Calon pengurus BEM dan BLM wilayah Cirebon.
5. 3 orang perwakilan Himpunan Mahasiswa tiap Jurusan.

D. WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN

*Pada bagian ini dijelaskan hari, tanggal pukul dan tempat kegiatan yang akan
dipergunakan. Tempat pelaksanaan kegiatan merujuk pada fasilitas ruangan, lapangan
dan sebagainya yang akan dipakai. Sebaiknya diusahakan agar dalam penetapan
tempat tidak berbenturan dengan kegiatan yang diselenggarakan oleh lembaga lain
dan waktu pelaksanaan kegiatan kemahasiswaan tidak bersamaan dengan waktu
perkuliahan disesuaikan dengan kalender pendidikan. Kecuali telah mendapat izin
dari pihak direktorat/kampus.
Contoh :

hari, tanggal : Minggu, 18 September 2016

pukul : 08.00 s.d selesai WIB
tempat : Aula Direktorat Lt. 3 Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya
*Bagian akhir

BAB III
PENUTUP
*Didalamnya berisi tentang harapan untuk perbaikan dalam melaksanakan kegiatan
tersebut pada masa yang akan datang *.
Contoh :

Demikian rencana program kerja ini kami buat, kiranya dapat menjadi
gambaran kegiatan yang akan kami laksanakan dan menjadi bahan
pertimbangan. Atas perhatian dan kerjasama Ibu/Bapak, kami ucapkan terima
kasih. Semoga Alloh SWT senantiasa memberikan hidayah dan Karunianya
kepada kita, agar kita tetap berada dalam jalan yang lurus dan lindungan-Nya.
 LEMBAR PENGESAHAN
*Didalamnya berisi tanggal pembuatan Rencana Program Kerja dan Proposal
disertai dengan pendatanganan.

1. BLM / BEM
- Ketua BLM/ Presiden Mahasiswa, Ketua Pelaksana , Pudir III dan Direktur
Poltekkes kemenkes Tasikmalaya
2. HIMA
- Ketua Umum HIMA , Ketua Pelaksana , Kemahasiswaan, Ka.Prodi dan
Ketua Jurusan

Contoh 1 :

LEMBAR PENGESAHAN

Tasikmalaya, ..September 2016

Panitia Sidang Umum Badan Eksekutif Mahasiswa (BEM)

2017

Ketua BLM, Ketua Pelaksana,

(Nama) (Nama)

(NIM) (NIM)

Menyetujui,

PUDIR III

POLTEKKES KEMENKES TASIKMALAYA

(NAMA)

(NIP)

Mengetahui,

DIREKTUR

POLTEKKES KEMENKES TASIKMALAYA

(NAMA)

(NIP)
Contoh 2:
LEMBAR PENGESAHAN
Tasikmalaya, ..September 2016
Panitia Program Pengenalan Studi Mahasiswa
2017
Ketua HIMA Keperawatan, Ketua Pelaksana,

(Nama) (Nama)
(NIM) (NIM)

Menyetujui,
Kemahasiswaan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya

(NAMA)
(NIP)

Mengetahui,
Ketua Program Studi Jurusan Keperawatan
POLTEKKES KEMENKES TASIKMALAYA

(NAMA)
(NIP)

Mengesahkan,
Ketua Jurusan Keperawatan
POLTEKKES KEMENKES TASIKMALAYA

(NAMA)
(NIP)
1. SUSUNAN KEPANITIAAN
*Susunan kepanitiaan dapat ditulis pada lembar lampiran setelah penutup*.
Contoh :
(TERLAMPIR)

* Pada bagian ini dicantumkan susunan kepanitiaan kegiatan yang terkait dan
bertanggung jawab terhadap kegiatan kemahasiswaan yang akan dilaksanakan.

Susunan kepanitiaan terdiri atas :

a. Penasehat
Tingkat Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya : Direktur
Tingkat Prodi / Jurusan : Ketua Jurusan
b. Pembina
Tingkat Politeknik : Pudir III Kemahasiswaan
Tingkat Prodi / Jurusan : 1. Ketua Program Studi
2. Koordinator Bidang Kemahasiswaan
c. Penanggung Jawab
Tingkat Politeknik : Ketua Umum Badan Legislatif Mahasiswa /
Presiden Mahasiswa
Tingkat Prodi / jurusan : Ketua HIMA Prodi / Jurusan
d. Pelaksana
Panitia pelaksana tediri dari unsur ketua pelaksana, wakil ketua pelaksana,
sekretaris, bendahara, dan divisi-divisi sesuai kebutuhan.

2. SUSUNAN ACARA
*susunan acara ditulis pada lembar lampiran setelah susunan kepanitaan*.
Contoh :
(TERLAMPIR)
3. RENCANA (RPK) / RINCIAN (PROPOSAL) ANGGARAN BIAYA
Contoh :
(TERLAMPIR)

* Dalam menyusun anggaran sebaiknya didasarkan kepada perincian kegiatan yang

sesuai dengan tujuan program yang akan dicapai sehingga akan memperlihatkan
kebutuhan anggaran secara realistis. Sumber dan besar dana harus dijelaskan secara
rinci agar mudah diketahui sumber dan besarnya pengalokasian dana.
1. Sumber dana kegiatan kemahasiswaan adalah sebagai berikut :
a) Iuran Kemahasiswaan.
b) Sponsor, donatur dan sumber lain yang tidak mengikat.
2. Pembiayaan kegiatan hendaknya dianggarkan sebagai berikut :
a) Disebutkan rencana dan sumber pemasukan dana.
b) Dana pengeluaran disesuaikan dengan dana yang tersedia.
c) Dana masuk sama dengan dana keluar.
d) Apabila biaya masuk lebih besar dari biaya keluar maka sisanya
dimasukkan ke kas organisasi (kementerian, komisi dan departemen
organisasi masing-masing) sesuai kesepakatan.
e) Apabila biaya keluar lebih besar dari biaya masuk, maka sumber dana bisa
diambil dari kas organisasi (kementerian, komisi dan departemen
organisasi masing-masing) sesuai kesepakatan*.
Contoh Format RAB:

RENCANA (RPK) / RINCIAN (PROPOSAL) ANGGARAN BIAYA

NAMA KEMENTRIAN…/ BIDANG…

NAMA KEGIATAN

 Pemasukan*

Ket: *Untuk RPK dicantumkan “Rencana Pemasukan”

Sumber Dana
Jumlah

 Pengeluaran*
Ket: *Untuk RPK dicantumkan “Rencana Pengeluaran”

Pada bagian imi dibuat jumlah kebutuhan dari pengeluaran setiap divisi
1. Divisi…

Nama Barang Harga Satuan Jumlah Item Jumlah

Jumlah

2. Divisi…

Nama Barang Harga Satuan Jumlah Item Jumlah

Jumlah

Jumlah Total = Rp.

*Rekapitulasi Anggaran
Total Pemasukan =
Total Pengeluaran =
 Saldo =

SISTEMATIKA LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN ORGANISASI

MAHASISWA POLTEKKES KEMENKES TASIKMALAYA

Bagian awal terdiri atas :

1. Cover
2. Lembar Pengesahan
3. Kata pengantar

Bagian isi terdiri atas :

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
B. Dasar Pemikiran
C. Landasan Hukum
D. Tujuan Kegiatan

BAB II PELAKSANAAN KEGIATAN

A. Nama Kegiatan
B. Tema Kegiatan
C. Jumlah Peserta Kegiatan
D. Bentuk Kegiatan
E. Waktu dan Tempat Kegiatan
F. Faktor Pendukung
G. Faktor Penghambat
H. Solusi
I. Pelaksanaan Kegiatan
J. Susunan Kepanitian (Terlampir)
K. Susunan Acara (Terlampir)
L. Rincian Biaya (Terlampir)
M. Dokumentasi Kegiatan (Terlampir)
N. Daftar Hadir (Terlampir)

BAB III PENUTUP

 PENUTUP

Halaman Selanjutnya…

 Lampiran – Lampiran
*Bagian awal

1. COVER/ SAMPUL

*Salah satu kulit buku bagian luar yang terdiri dari judul, penyusun,pelaksana ,serta logo dan
identitas organisasi. Sampul digunakan untuk pengumpulan RPK, proposal dan laporan
pertanggung jawaban dengan perbedaan warna pada tiap organisasi dan jurusan seperti :

1. BLM memakai sampul Putih

2. BEM memakai Sampul Putih
3. HIMA Jurusan Keperawatan Memakai Sampul Orange
4. HIMA Jurusan Kebidanan Memakai Sampul Biru Tua
5. HIMA Jurusan Keperawatan Gigi Memakai Sampul Hijau Tua
6. HIMA Jurusan Pikes Memakai Sampul Ungu
7. HIMA Jurusan Gizi Memakai Sampul Biru Muda
8. HIMA Jurusan Farmasi Memakai Sampul Merah

Contoh cover: LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

“NAMA KEGIATAN”

KOMISI../ KEMENTRIAN../BIDANG..

BADAN LEGISLATIF MAHASISWA

POLTEKKES KEMENKES TASIKMALAYA

2016
2. LEMBAR PENGESAHAN
*Didalamnya berisi tanggal pembuatan Laporan Pertanggung Jawaban disertai
dengan pendatanganan.

1. BLM / BEM
- Ketua BLM/ Presiden Mahasiswa, Ketua Pelaksana , Pudir III dan Direktur
Poltekkes kemenkes Tasikmalaya
2. HIMA
- Ketua Umum HIMA , Ketua Pelaksana , Kemahasiswaan, Ka.Prodi dan
Ketua Jurusan

Contoh 1 :

LEMBAR PENGESAHAN

Tasikmalaya, ..September 2016

Panitia Sidang Umum Badan Eksekutif Mahasiswa (BEM)

2017

Ketua BLM, Ketua Pelaksana,

(Nama) (Nama)

(NIM) (NIM)

Menyetujui,

PUDIR III

POLTEKKES KEMENKES TASIKMALAYA

(NAMA)

(NIP)

Mengetahui,

DIREKTUR

POLTEKKES KEMENKES TASIKMALAYA

(NAMA)

(NIP)
Contoh 2:
LEMBAR PENGESAHAN
Tasikmalaya, ..September 2016
Panitia Program Pengenalan Studi Mahasiswa
2017
Ketua HIMA Keperawatan, Ketua Pelaksana,

(Nama) (Nama)
(NIM) (NIM)

Menyetujui,
Kemahasiswaan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya

(NAMA)
(NIP)

Mengetahui,
Ketua Program Studi Jurusan Keperawatan
POLTEKKES KEMENKES TASIKMALAYA

(NAMA)
(NIP)

Mengesahkan,
Ketua Jurusan Keperawatan
POLTEKKES KEMENKES TASIKMALAYA

(NAMA)
(NIP)
3. KATA PENGANTAR
* Di dalamnya berisi tentang ucapan terimakasih kepada Allah s.w.t, dan elemen elemen
yang berkontribusi dalam terselesaikannya laporan pertanggung jawaban kegiatan yang
menggambarkan sebagian besar dari isi laporan pertanggung jawaban tersebut .*

Contoh :

KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Puji dan syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, karena berkat rahmat dan
karunia-Nya, kami dapat menyelesaikan laporan hasil kegiatan ini. Shalawat serta salam
selalu terlimpah curahkan kepada junjunan alam, Nabi Muhammad SAW.
Laporan hasil kegiatan ini meliputi latar belakang, dasar pemikiran, landasan
hukum, tujuan kegiatan, nama kegiatan, tema kegiatan, sasaran peserta kegiatan, waktu
dan tempat kegiatan, anggaran dana, susunan kegiatan dan susunan kepanitiaan, agar
semua pihak dapat mengetahui dengan jelas pelaksanaan kegiatan ini.
Kami menyadari bahwa laporan hasil kegiatan ini masih jauh dari kesempurnaan.
Tentunya kritik dan saran yang konstruktif sangat kami harapkan demi terciptanya
kebaikan dimasa yang akan datang.
Akhir kata kami mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah
mendukung dalam penyusunan proposal kegiatan ini, dan terimakasih kepada seluruh
pihak yang telah berpartisipasi dalam menyukseskan kegiatan ini.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Tasikmalaya, September 2016

Komisi B
Badan Legislatif Mahasiswa
 *Bagian isi
BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
*Bagian ini berisi tentang dasar atau titik tolak yang mendasari laporan
pertanggung jawaban itu dibuat dan ditulis secara narasi *.
Contoh :

Sidang Umum Badan Legislatif Mahasiswa Poltekkes Kemenkes

Tasikmalaya adalah salah satu bentuk pengawasan Badan Legislatif Mahasiswa
terhadap organisasi eksekutif di lingkungan Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya,
yakni BEM dan HIMA.
Sidang umum merupakan sidang evaluasi program kerja terakhir dari
Badan Legislatif Mahasiswa kepada kepengurusan lama yang dilaksanakan satu
kali dalam satu periode kepengurusan untuk melihat kinerja BEM dan HIMA
selama periode kepengurusannya, selain itu pada kegiatan ini Badan Legislatif
Mahasiswa juga melantik kepengurusan baru organisasi mahasiswa Poltekkes
Kemenkes Tasikmalaya sekaligus mengesahkannya sebagai penerus baru
organisasi tersebut.
Dalam kegiatan ini, seluruh pihak terkait memberikan kontribusi dan
partisipasinya untuk kelancaran kegiatan ini. Segala bentuk dukungan dan
kerjasama kami hargai sebagai bentuk partisipasi. Diharapkan kedepannya
organisasi mahasiswa Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya mampu berkembang
dengan baik sesuai dengan fungsi dan wewenangnya masing-masing. Evaluasi

B. DASAR PEMIKIRAN
*Bagian ini merupakan rasionalisasi diselenggarakannya kegiatan *
Contoh:
Dasar pemikiran terselenggaranya kegiatan Sidang Umum Badan Legislatif Mahasiswa
adalah :
1. Telah berakhirnya masa jabatan kepengurusan BEM periode 2015-2016.
Sebagaimana yang telah tercantum dalam AD/ART, bahwa masa jabatan Presiden
Mahasiswa Poltekkes Tasikmalaya adalah selama satu periode kepengurusan dan
sesudahnya tidak dapat dipilih kembali.
 2. Sesuai dengan Anggaran Rumah Tangga, bahwa BLM mengadakan sidang
C. LANDASAN minimal satu kali dalam satu tahun.
HUKUM
3. Mengganti dan memberhentikan presiden periode 2015-2016
*Didalamnya berisi Presiden
4. Mengangkat tentang baru
landasan-landasan hukum yang mendasari akan
untuk periode 2015-2016
5. Mencari
terlaksananya regenerasi
kegiatan kepengurusan
tersebut BLM dan GBPK,
baik dari ADART, BEM Ketetapan Rapat/Sidang,

Rapat Kordinasi Panitia, dan Program Kerja Bidang serta ditulis secara poin.*
Contoh:

1. Ketetapan Nomor : 08/Sidang Umum BLM I/II/2006 tentang AD/ART BEM

Politeknik Kesehatan Tasikmalaya
2. Ketetapan Nomor : 11/Sidang Umum BLM I/II/2006 tentang Rapat Koordinasi
BLM Politeknik Kesehatan Tasikmalaya
3. Agenda tahunan BLM

D. TUJUAN KEGIATAN
*Pada bagian ini dirumuskan tujuan yang langsung dan konkrit sebagai pencapaian
kegiatan tersebut. Bisa juga dirumuskan dua jenis tujuan, yaitu tujuan umum dan
tujuan khusus kegiatan.*

Contoh:

1. Menerima Laporan pertanggung jawaban pengurus BEM periode 2015-2016.

2. Memilih Ketua dan Wakil Ketua serta menyusun kepengurusan BLM maupun
BEM yang baru.
3. Melantik kepengurusan BLM dan BEM periode 2016-2017.
4. Memperkenalkan kepada seluruh mahasiswa tingkat satu tentang keorganisasian
BEM dan BLM beserta kegiatannya.
5. Melaksanakan agenda yang telah ditetapkan.
*Bagian isi
BAB II
PELAKSANAAN KEGIATAN

A. NAMA KEGIATAN
*Pada bagian ini dicantumkan judul kegiatan yang diselenggarakan*.
Contoh:

“Sidang Umum Badan Legislatif Mahasiswa (BLM) Tingkat Badan Eksekutif

Mahasiswa (BEM) Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya”

B. TEMA KEGIATAN
*Pada bagian ini dirumuskan tujuan secara sistematis dan esensial kegiatan *.
Contoh:

C. JUMLAH PESERTA KEGIATAN

*Pada bagian ini dicantumkan peserta, karena menyangkut izin kegiatan. Jika ada

penceramah atau instruktur maka identitas komponen ini pun harus dicantumkan.*

Contoh :
1. 60 orang pengurus BEM dan BLM Periode 2015-2016 wilayah Tasikmalaya
2. 45 orang pengurus BEM dan BLM periode 2015-2016 wilayah Cirebon.
3. 55 orang calon pengurus BEM dan BLM wilayah Tasikmalaya.
4. 50 orang calon pengurus BEM dan BLM wilayah Cirebon.
5. Perwakilan Himpunan Mahasiswa tiap Jurusan.
a. 4 orang HIMA Keperawatan Tasikmalaya-Cirebon
b. 4 orang HIMA Kebidanan Tasikmalaya-Cirebon
c. 2 orang HIMA Keperawatan Gigi Tasikmalaya
d. 4 orang HIMA Pikes Tasikmalaya-Cirebon
e. 4 orang HIMA Gizi Tasikmalaya-Cirebon
f. 2 orang HIMA Farmasi Tasikmalaya

D. BENTUK KEGIATAN
 *Didalamnya berisi tentang garis besar bentuk kegiatan tersebut, dan ditulis
secara poin.*
Contoh :

1. Pengesahan sidang
2. Penyampaian laporan pertanggung jawaban
3. Pemilihan Ketua Umum Badan Legislatif Mahasiswa periode 2016/2017
4. Pembentukan Komisi A, B, C dan D

E. WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN

*Pada bagian ini dijelaskan hari, tanggal pukul dan tempat kegiatan yang
dipergunakan. Tempat pelaksanaan kegiatan merujuk pada fasilitas ruangan, lapangan
dan sebagainya yang dipakai.
Contoh :

hari, tanggal : Minggu, 18 September 2016

pukul : 08.00 – 22.15 WIB
tempat : Aula Direktorat Lt. 3 Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya

F. FAKTOR PENDUKUNG
*Penyelenggaraan kegiatan organisasi  kemahasiswaan diharapkan mempunyai
dukungan positif dari berbagai pihak sehingga kegiatan tersebut dapat terselenggara
dengan tertib dan mencapai sasaran. Daya dukung tersebut meliputi :
1. Mahasiswa dapat berfikir jernih dan maksimal baik dalam hal sejumlah kegiatan,
semangat, kreativitas, rasa kebersamaan, sikap kritis dan sikap religius.
2. Para pembimbing kemahasiswaan dapat menjalankan tugasnya dengan penuh
dedikasi, loyalitas dan integrasi dalam mengembangkan kegiatan organisasi secara
optimal.
3. Sarana dan prasarana yang ada dipelihara untuk kelanjutan, dapat berfungsi,
dimanfaatkan oleh organisasi kemahasiswaan dan dialokasikan secara proporsional
serta difungsikan secara optimal dan seterusnya.
4. Kondisi dan situasi lingkungan Poltekkes yang baik selama terus menerus
ditingkatkan sehingga dapat mendukung perkembangan kegiatan kemahasiswaan
secara optimal.
Hal Ini di tulis baik dalam bentuk teknis, acara, dana , atau kepanitiaan.*
 Contoh :

- Adanya persetujuan dari Pudir III selaku bagian Kemahasiswaan di

Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya
- Tersedianya dana untuk melaksanakan kegiatan tersebut
- Adanya koordinasi yang baik dari pihak BEM dan antar HIMA
- Tersedianya waktu untuk melaksanakan kegiatan
- Seluruh panitia melakukan persiapan dengan baik
- Bersedianya pihak keamanan untuk menjaga keamanan saat kegiatan
- Terkumpulnya kwitansi dan BON pembayaran sebagai bukti pada LPJ
- Tetap terjalinnya koordinasi yang baik pada saat evaluasi kegiatan

G. FAKTOR PENGHAMBAT
*Adapun faktor penghambat kegiatan disesuaikan dengan kendala yang dihadapi
pada pelaksanaan kegiatan baik dalam bentuk tekni, acara, dana ,atau kepanitiaan.
Contoh :

- Kurangnya waktu yang diberikan dalam presentasi setiap kementrian pada

pembacaan program kerja sehingga mempengaruhi jadwal acara selanjunya
- Peserta telat memasuki ruangan, sehingga terjadinya keterlambatan acara
dimulai
- Adanya keributan dari beberapa peserta yang datang
- Kurangnya koordinasi antar panitia
- Kurangnya kesadaran dari tiap divisi untuk melaporkan hasil kerjanya pada
LPJ.

H. SOLUSI
*pada bagian ini dicantumkan solusi bagaimana menyelesaikan faktor
penghambat yang mengganggu kelancaran acara
Contoh :
 - Membatasi waktu setiap perwakilan kementrian untuk mempresentasikan
program kerja
- Menghubungi setiap peserta untuk segera memasuki ruangan karna acara
akan dimulai
-
-

I. PELAKSANAAN KEGIATAN
*Didalamnya berisi tentang garis besar pelaksanaan kegiatan tersebut ,sukses atau
tidaknya kegiatan tersebut, dan ditulis secara narasi.*
Contoh:

Agenda Sidang Umum Badan Legislatif Mahasiswa ini

diselenggarakan pada hari Minggu 18 September 2016, dimulai pada
pukul 08.00 wib dan selesai pada pukul 22.15 wib yang bertempat di
Aula lt 3 Direktorat Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya dengan hasil
semua kegiatan berjalan dengan baik dan lancar.

J. SUSUNAN KEPANITIAAN
*Susunan kepanitiaan dapat ditulis pada lembar lampiran setelah penutup*.

Contoh :
(TERLAMPIR)

* Pada bagian ini dicantumkan susunan kepanitiaan kegiatan yang terkait dan
bertanggung jawab terhadap kegiatan kemahasiswaan yang akan dilaksanakan.

Susunan kepanitiaan terdiri atas :

e. Penasehat
Tingkat Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya : Direktur
Tingkat Prodi / Jurusan : Ketua Jurusan
f. Pembina
 Tingkat Politeknik : Pudir III Kemahasiswaan
Tingkat Prodi / Jurusan : 1. Ketua Program Studi
3. Koordinator Bidang Kemahasiswaan
g. Penanggung Jawab
Tingkat Politeknik : Ketua Umum Badan Legislatif Mahasiswa /
Presiden Mahasiswa
Tingkat Prodi / jurusan : Ketua HIMA Prodi / Jurusan
h. Pelaksana
Panitia pelaksana tediri dari unsur ketua pelaksana, wakil ketua pelaksana,
sekretaris, bendahara, dan divisi-divisi sesuai kebutuhan.

K. SUSUNAN ACARA
*susunan acara ditulis pada lembar lampiran setelah susunan kepanitaan*.
Contoh :

TERLAMPIR

L. RINCIAN BIAYA
* Dalam menyusun anggaran sebaiknya didasarkan kepada perincian kegiatan yang
sesuai dengan tujuan program yang akan dicapai sehingga akan memperlihatkan
kebutuhan anggaran secara realistis. Sumber dan besar dana harus dijelaskan secara
rinci agar mudah diketahui sumber dan besarnya pengalokasian dana.
3. Sumber dana kegiatan kemahasiswaan adalah sebagai berikut :
a) Iuran Kemahasiswaan.
b) Sponsor, donatur dan sumber lain yang tidak mengikat.
4. Pembiayaan kegiatan hendaknya dianggarkan sebagai berikut :
f) Disebutkan rencana dan sumber pemasukan dana.
g) Dana pengeluaran disesuaikan dengan dana yang tersedia.
h) Dana masuk sama dengan dana keluar.
i) Apabila biaya masuk lebih besar dari biaya keluar maka sisanya
dimasukkan ke kas organisasi (kementerian, komisi dan departemen
organisasi masing-masing) sesuai kesepakatan.
 j) Apabila biaya keluar lebih besar dari biaya masuk, maka sumber dana bisa
diambil dari kas organisasi (kementerian, komisi dan departemen
organisasi masing-masing) sesuai kesepakatan*.

Catatan : Untuk LPJ dibagian saldo apabila ada surplus atau defisit
mohon untuk dicantumkan dan dilampirkan pula bon sesuai
pengeluaran perdivisinya.

Contoh Format Rincian Biaya

RINCIAN BIAYA
NAMA KEMENTRIAN…/ BIDANG…
NAMA KEGIATAN

 Pemasukan
Sumber Dana
Jumlah

 Pengeluaran
Pada bagian imi dibuat jumlah kebutuhan dari pengeluaran setiap divisi

1. Divisi…

Nama Barang Harga Satuan Jumlah Item Jumlah

Jumlah

2. Divisi…

Nama Barang Harga Satuan Jumlah Item Jumlah

Jumlah

Jumlah Total = Rp.

 Rekapitulasi Anggaran
Total Pemasukan =
Total Pengeluaran =
Saldo =

Catatan: halaman selanjutnya harap melampirkan bukti nota bon sesuai

dengan pengeluaran kebutuhan divisinya

M. DOKUMENTASI KEGIATAN
*dokumentasi berisikan tentang foto-foto kegiatan sebagai bukti bahwa kegiatan
tersebut terlaksanakan dengan baik.

Contoh format dokumentasi

Foto Keterangan kegiatan

N. DAFTAR HADIR
*pada lembar ini melampirkan daftar hadir (absensi) dari setiap peserta
kegiatan, panitia kegiatan, tamu undangan dll.
 BAB III

PENUTUP

*Didalamnya berisi tentang harapan untuk perbaikan dalam melaksanakan kegiatan

tersebut pada masa yang akan datang *.
Contoh :

Demikian laporan hasil kegiatan ini kami buat sebagai gambaran

umum kegiatan yang telah kami laksanakan dan menjadi bahan pertimbangan
dengan harapan adanya pemikiran yang kritis untuk kegiatan yang lebih
konstruktif di tahun mendatang.
Kami ucapkan terimakasih atas partisipasi serta dukungan secara moril,
materil maupun spiritual dari seluruh pihak yang terkait atas terselenggarakan
kegiatan ini. Semoga Alloh SWT senantiasa memberikan hidayah dan
Karunianya kepada kita, agar kita tetap berada dalam jalan yang lurus dan
lindungan-Nya.
Mekanisme Seluruh Acara Agenda Rapat / Sidang
Agenda Acara Sidang Umum Badan Eksekutif Mahasiswa
1. Pembukaan Sidang Umum
a. Pembacaan Ayat Suci Al-qur’an
b. Laporan Ketua Pelaksana
c. Sambutan Presiden BEM
d. Sambutan Direktur atau yang mewakili
2. Sidang Pendahuluan
a. Pengesahan Qourum
b. Pengesahan Agenda Sidang
c. Pengesahan Tata Tertib Sidang
3. Sidang Pleno I
a. Pembentukan Komisi A, B, C, dan D
b. Laporan Pertanggungjawaban BEM Cirebon dan Tasikmalaya periode 2016-2017
1) Kementrian Pendidikan
2) Kementrian Agama
3) Kementrian Minat dan Bakat
4) Kementrian Pengabdian Masyarakat
5) Kementrian Luar Negeri
6) Kementrian Kesejahteraan Mahasiswa
7) Bendahara Umum
4. Sidang Pleno II
a. Orasi Ketua BLM Periode 2017-2018
b. Pemilihan Ketua BLM Periode 2017-2018
c. Pembentukan Kepengurusan BLM periode 2017-2018
5. Sidang Pleno III
Pembentukan Komisi A, B, C, dan D Periode 2017-2018
6. Sidang Pleno IV
a. Pembentukan Kepengurusan BEM periode 2017-2018
b. Pengesahan Kepengurusan BEM Periode 2017-2018
7. Pelantikan kepengurusan BLM dan BEM periode 2017-2018
8. Penutupan

Agenda Acara Sidang Umum Himpunan Mahasiswa

1. Pembukaan Sidang Umum
a. Pembacaan Ayat Suci Al-qur’an
b. Laporan Ketua Pelaksana
c. Sambutan Ketua HIMA
d. Sambutan Kemahasiswaan Jurusan atau yang mewakili
2. Sidang Pendahuluan
a. Pengesahan Qourum
b. Pengesahan Agenda Sidang
c. Pengesahan Tata Tertib Sidang
3. Sidang Pleno I
a. Pembentukan Komisi A, B, C, dan D
b. Laporan Pertanggungjawaban HIMA periode 2017-2018
1) Bidang Pendidikan
2) Bidang Kerohanian
3) Bidang Minat dan Bakat
4) Bidang Pengabdian Masyarakat
5) Bidang Hubungan Masyarakat
6) Bidang Kesejahteraan Mahasiswa
7) Bendahara Umum
4. Sidang Pleno II
a. Pembentukan Kepengurusan HIMA Periode 2017-2018
b. Pengesahan Kepengurusan HIMA Periode 2017-2018
5. Sidang Pleno III
Pembahasan GBPK oleh Ketua Umum HIMA Periode 2017-2018
6. Sidang Pleno IV
a. Pembahasan Rencana Program Kerja HIMA periode 2017-2018
1) Bidang Pendidikan
2) Bidang Kerohanian
3) Bidang Minat dan Bakat
4) Bidang Pengabdian Masyarakat
5) Bidang Kesejahteraan Mahasiswa
6) Bidang Hubungan Masyarakat
7) Bendahara Umum
b. Pembacaan Ketetapan
7. Penutupan