Anda di halaman 1dari 2

Formulir Riwayat Pola Makan/Kebiasaan

INSTALASI GIZI POLIKLINIK GIZI KLINIK RS


No. Rekam Medik RIWAYAT GIZI Tanggal
Jenis L/P Umur Tinggi badan Berat Badan
Nama Ideal
Th. cm Kg Kg
Agama PENDIDIKAN Pekerjaan Aktivitas Daerah asal
TS SD SLP SLA PT

Dokter yang mengirim Diagnosis


Diit
Pemeriksaan Lab./Klinik penting Pengobatan Penting
KETERANGAN TENTANG MAKANAN
Diit sebelumnya
Alergi terhadap makanan/Pantangan/Suka/tidak suka
Keterangan lain
POLA MAKANAN (Beri tanda x pada jawaban yang benar)
seminggux1Kurang

seminggux1Kurang
seminggux6-3

seminggux2-1

seminggux6-3

seminggux2-1
sehari1xLebih

sehari1xLebih
pernahTak

pernahTak
seharix1

seharix1
Beras Sayuran/tomat/wortel
Jagung Sayuran lain
Mie Pisang
Roti Pepaya
Biskuit/kue Jeruk
Kentang Buah segar lain
Singkong Buah diawet
Ubi rambat Susu segar
Tempe Susu kental manis
Tahu Susu kental tak manis
Oncom Susu tepung whole
Kacang kering Susu tepung skim
Ayam Keju
Daging Minyak/goreng-gorengan
Daging diawet Kelapa/santan
Hati/Limpa/Otak/Usus/Paru2 Margarin/mentega
Telor ayam/bebek Teh Manis
Ikan basah Kopi Manis
Ikan kering Sirop
Udang basah Minuman botol ringan
Sayuran hijau daun Minuman alkohol
Sayuran kacang-kacangan
Formulir Hidangan Sehari (Recall 24 Jam)

Makan pagi Banyak Selingan Pagi Banyak


gr URT gr URT

Makan Siang Banyak Selingan Sore Banyak


gr URT gr URT

Makan Malam Banyak Selingan Malam Banyak


gr URT gr URT

Kal Prot Lemak CHO Ca Fe Vit A Vit B1 Vit C


gr gr gr gr mg SI mg mg

Rata-rata
sehari

RDA*
Sikap pasien Terhadap diet

Anjuran untuk memperbaiki kebiasaan makanan/menjalankan diet

Tanggal Dietisien Tanda tangan

Keterangan : Untuk pasien dengan diet khusus RDA diisi dengan


Kebutuhan dietnya