Format Pengkajian Data Komunitas
Format Pengkajian Data Komunitas
Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.
B. KEBUTUHAN NUTRISI
4. Cara penyajian makanan :
a. Terbuka b. Kadang tertutup c. Tertutup
E. EKONOMI
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?
a. Pasar c. Bank
F. SOSIAL
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain
H. PSIKOLOGIS
Pola Komunikasi
1. Pola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertutup
I. SPIRITUAL
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika tidak, mengapa..................................................
J. FAKTOR LINGKUNGAN
PERUMAHAN
1. Jenis rumah:
a. Petak c. Lain-lain,
sebutkan................
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
d. Lain - lain :
a. Ya b. Tidak
b. ≥ 20 % luas lantai
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?
a. Ya b. Tidak
b. Terbuka
b. < 3 hari
b. Ledeng f. Membeli
a. Ya b. Tidak
c. Selokan
PEMBUANGAN SAMPAH
a. Dibakar c. Di sungai
PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja?
a. ya b. tidak
a. Angsatrine c. Cemplung
4. Bagaimana kondisinya ?
a. Bus d. andong
b. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri
c. Becak
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
a. Sudah b. Belum
e. senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
a. Ya b. Tidak
b. Tidak
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
a.Ya b. Tidak
b. Dukun e. Dokter
c. Puskesmas
b. 2 X
b. 2 X
b. 2 X
b. Belum lengkap
a. Ya b. Tidak
b. Tidak diberi
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. anemia
d. Lain-lain, sebutkan………………………..
24. Apakah ibu memiliki KMS ?
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
b. Tidak sempat
a. Ya b. Tidak
IBU NIFAS
1. Adakah ibu nifas ?
a. Ada b. Tidak
2. Jika ya, persalinannya ditolong oleh ............
a. Dukun b. Tenaga kesehatan
lain
KELUARGA BERENCANA ( KB )
1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS
a. Ya b. Tidak
Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan : ...............................................................
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?
a. Kondom c. Norplant
b. Suntik d. Pil
e. IUD f. Kontap
4. Jika tidak , apakah alasannya ?
a. BCG d. HB I g. DPT II
b. Polio I e. Polio II h. Polio III
c. DPT I f. HB II
13. Bila bayi berusia 4 – 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG d. HB I
b. Polio I e. Polio II
c. DPT I f. HB II
g. DPT II j. Polio IV
h. Polio III k. HB III
i. DPT II
14. Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. Ya b. Tidak
17. Jika ya, sebutkan .........
a. ISPA d. Kulit
b. Diare e. lain-lain, sebutkan ...........
c. Morbili
17.Jika ya, penanganan yang dilakukan ?
a. Dibiarkan d. Ke sarana pelayanan
b. Diobati sendiri kesehatan
c. Ke dukun
18.Adakah bayi resiko tinggi?
a. Ya b. Tidak
19.Jika ya, sebutkan ...................
a. BGM d. lain-lain sebutkan
b. Bayi dengan penyakit ......................
c. Cacat bawaan
2 Program Studi Keperawatan
Fakultas Ilmu Kesehatan UIN Alauddin Makassar
P.BALITA ( 1 – 5 TAHUN )
Q.USIA SEKOLAH
1. Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa.................... Umur...........................
R. REMAJA
1. Apakah dalam keluarga ada remaja
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya berapa........................ Umur.............................................
b. Tidak
14.Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?
a. Ya
b. Tidak
15.Bila ya, kemana ?
a. Posyandu e. Dokter
b. Bidan/perawat f. Dukun
c. Puskesmas g. lain – lain sebutkan…
d. Rumah sakit
16.Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?
a. Mandiri
b. Dengan bantuan
minimal
c. Dengan bantuan penuh