PELACAKAN KASUS GIZI BURUK

Puskesmas : .................................

IDENTITAS UMUM
a. Nama Balita : ....................................
b. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
c. Tanggal Lahir/Umur : ........ - ........ - .............
d. BB Lahir : ............ (kg)
e. BB saat ditemukan : ............ (kg)
f. BB saat di klarifikasi : ............ (kg)
g. TB/PB : ............ (cm)
h. Status Gizi : ............. SD – Status Gizi .......................
i. Anak ke : .............. dari .............. bersaudara
j. Alamat : ....................................
Desa/Kelurahan : ....................................
Kecamatan : ....................................

RIWAYAT ANAK
a. ASI Eksklusif : Ya / Tidak
b. Mulai umur berapa diberi MP-ASI : .................................................
c. Status Imunisasi : .................................................
d. Penolong persalinan : .................................................
e. Apakah anak rutin dibawa ke Posyandu : Rutin / Tidak Rutin
f. Kepemilikan KMS/Buku KIA : Punya / Tidak Punya
g. Status penimbangan 3 bulan terakhir : Bulan 1 : ............. (kg)
: Bulan 2 : ............. (kg)
: Bulan 3 : ............. (kg)
h. Riwayat Penyakit anak
Penyakit penyerta sekarang : ..................................................................................
..................................................................................
Penyakit yg pernah di derita mulai dr lahir :1. ...............................................................................
2. ...............................................................................
3. ...............................................................................

i. Status Perawatan : Rawat Inap / Rawat Jalan / Tidak Dirawat

j. Status saat ini : Meninggal / Membaik / Masih Gizi buruk
k. Upaya penanganan oleh Puskesmas : Rawat Inap / Rawat Jalan
l. Jika dirawat inap, makanan atau formula yg diberikan : ...................................................

IDENTITAS ORANG TUA

AYAH IBU
a. Nama : ........................................ a. Nama : ........................................
b. Umur : ........................................ b. Umur : ........................................
c. Pendidikan : ........................................ c. Pendidikan : ........................................
d. Pekerjaan : ........................................ d. Pekerjaan : ........................................

e. Status Keluarga : Gakin / Non Gakin

f. Kartu Jamkesmas : Ada / Tidak ada
g. Kondisi Kesehatan Ibu selama Kehamilan : Normal / Anemia / KEK
h. Jumlah Anggota Keluarga : ..........................................
i. Jumlah Anak : ..........................................

POLA KONSUMSI

a. Pola makan anak sehari-hari :

.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

b. Pola makan keluarga sehari-hari :

.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

............................... , ................................. 2019

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ................................ Petugas Pelaksana Gizi

--------------------------------------------------- -------------------------------------------------