BAB IV

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
RM : 150825

Nama : Nn. Radian

Umur : 23 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Pelajar

Agama : Islam

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Sp. Jail

Suku Bangsa : Indonesia

Tanggal Masuk RS : 07 Juli 2019

II. ANAMNESIS
 Keluhan Utama:

Benjolan di payudara kanan

 Riwayat Perjalanan Penyakit:

Pasien datang ke RS Datu Beru Takengon dengan keluhan terdapat

benjolan di payudara kanan. Keluhan adanya benjolan pada payudara
kanan dirasakan sejak sekitar 2 tahun yang lalu. Pasien mengatakan bahwa
benjolannya teraba berbentuk bulat dengan ukuran sekitar 3 cm, yang
ukurannya semakin lama semakin membesar. Pada saat mau mengalami
menstruasi benjolannya terasa semakin membesar dan pada saat setelah

29
 menstruasi benjolannya menjadi mengecil ke ukuran semula. Benjolan ini
baru yang pertama kalinya terjadi pada pasien. Pasien juga mengeluhkan
bahwa kadang–kadang ia merasa sakit pada payudara kanannya, Pada saat
memakan bakso. pasien belum pernah minum obat untuk mengatasi rasa
sakitnya itu. Buang air besar normal dan buang air kecil normal.

 Riwayat Penyakit Dahulu:

Disangkal

 Riwayat Penyakit Keluarga:

Hipertensi : Tidak Ada

Diabetes Melitus : Tidak Ada
Asma : Tidak Ada
 Riwayat Penggunaan Obat

Disangkal

 Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak mempunyai riwayat merokok maupun konsumsi alkohol

III. Status Presens

 Keadaan umum : Sakit sedang

 Kesadaran : Compos mentis

 Tanda-tanda vital

 TD : 120/80 mmHg

 N : 80 x/menit

 RR : 20 x/menit

 T : 36,5oC

 VAS :5

30
 Status Generalisata :
Kepala : Normochepali
Mata : Cekung (-), RCL(+/+), RCTL (+/+), konjuntiva
palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Tanda radang (-/-), pengeluaran secret (-/-), fungsi
pendengaran dalam batas normal
Hidung : Napas cuping hidung (-/-), rhinorrhea (-/-), nyeri
tekan sinus (-), deformitas septum nasi (-)

Mulut
 Bibir : Sianosis (-)
 Gigi geligi : Karies (-)
 Lidah : Atrofi papil (-), tremor (-)
 Mukosa : Basah (+)
 Tenggorokan : Tonsil T1/T1
 Faring : Hiperemis (-)

Leher : Kesan simetris (+), pembesaran KGB (-),

pembesaran kelenjar tiroid (-), peningkatan TVJ (-)

Thorax

Paru Dextra Sinistra

Depan

Inspeksi Simetris, statis, dinamis Simetris, statis, dinamis

Palpasi Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Pelebaran ICS (-) Pelebaran ICS (-)
Stem fremitus dekstra = Stem fremitus dekstra =
sinistra sinistra
Perkusi Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang
paru paru

Suara dasar vesikuler Suara dasar vesikuler

31
 Auskultasi Ronki (-), Wheezing (-) Ronki (-), Wheezing (-)

Belakang

Inspeksi Simetris, statis, dinamis Simetris, statis, dinamis

Palpasi Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Pelebaran ICS (-) Pelebaran ICS (-)
Perkusi Stem fremitus dekstra = Stem fremitus dekstra =
sinistra sinistra

Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang

paru paru

Suara dasar vesikuler Suara dasar vesikuler

Auskultasi
Ronki (-), Wheezing (-) Ronki (-), Wheezing (-)

Cor

Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
Perkusi Batas atas : ICS III linea midclavicula sinistra
Batas kanan : ICS V linea parasternalis dextra
Batas Kiri : ICS V linea midclaviula sinistra
Auskultasi BJ I > BJ II, reguler, gallop (-)

Abdomen

Inspeksi Simetris, distensi (-), collateral vein (-), caput medusa (-)
Palpasi Nyeri tekan (-), soepel (+), hepar, lien, ren tidak teraba
Perkusi Timpani (+)
Auskultasi Peristaltik usus (+) dalam batas normal (4-6 kali/menit)

32
Ekstremitas

 Ekstremitas Atas
Warna : kuning langsat
Edema : (-/-)
Sendi : nyeri (-/-)
Suhu : teraba hangat
Pucat : (-/-)
Eritema palmar : (-/-)
Jari tabuh : (-/-)
Tremor : (-/-)
Deformitas : (-/-)
Kekuatan : 5/5

 Ekstremitas Bawah
Warna : kuning langsat
Edema : (-/-)
Sendi : nyeri (-/-)
Suhu : teraba hangat
Pucat : (-/-)
Eritema : (-/-)
Jari tabuh : (-/-)
Tremor : (-/-)
Deformitas : (-/-)
Kekuatan : 5/5

Genitalia dan Anus

Tidak dilakukan pemeriksaan

33
 Status Lokalis Bedah

mammae dektra :

 Inspeksi : Payudara simetris, retraksi puting susu (-), edema (-),

ulserasi (-), nodul satelit (-), discharge (-), kulit hiperemis (-).
 Palpasi :
 Kuadran lateral bawah teraba sebuah massa berukuran 3x3 cm,
permukaan tidak rata, batas tegas, kenyal, mobile, nyeri tekan (-)
mammae sinistra :

 Inspeksi : Payudara simetris, retraksi puting susu (-), edema (-),

ulserasi (-), nodul satelit (-), discharge (-), kulit hiperemis (-).
 Palpasi : Tidak teraba adanya massa maupun benjolan

IV. Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan Darah Rutin

Darah Rutin Hasil Nilai Normal

HGB 12,7 g/dl 12,3-15,3 g/dl

RBC 4,46.106/Ul 4,1-5,1.106/Ul

HCT 36,1 % 34,0-47,0 %

MCV 80,9 Fl 80,0-97,0

MCH 28,5 pg 26,5-33,5

MCHC 32,5 g/Dl 31,5-35,0

RDW-SD 37,0 Fl 35-47

RDW-CV 12,2 % 11,5-14,5

WBC 8,70.103/Ul 5,0-10,03/Ul

EO 0,9 % 1-6

34
 BASO 0,5 % 0-1

NEUT 54,0 % 50-70

LYMPH 37,9 % 25-40

MONO 6,7 % 2-8

PLT 355. 103/ Ul 150- 450. 103/ Ul

Cloting time 7 4-15

Bleeding time 3 3-7

Golongan Darah B

V. DIAGNOSIS KERJA

Fibroadenoma mammae dekstra

VI. DIAGNOSIS BANDING

 Kista mammae dekstra

 Papilloma dekstra
VII. TERAPI

Rencana Exsicion

VIII. PROGNOSA

Dubia ad bonam

35
FOLLOW UP

Tanggal 08-07-2019
Subjektif nyeri di luka operasi (+), pusing (-), nyeri ulu hati (-), mual (+)
Objektif TD: 110/80; N: 80x/menit; S: 36,5°C
Status Generalis
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Leher: pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax: cor BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: bising usus (+)
Ekstremitas: akral hangat keempat ekstremitas, oedem (-)

Status Lokalis a/r Mammae (D)

Inspeksi: tampak tertutup dengan kasa (+), kesan kering (+)
Palpasi: nyeri tekan (+)
Assesment Post exsisi ec Fibriadenoma mammae ( D), ( H1).
Pengobatan - Diet MB
& Planning - IVFD RL 20 tpm
- inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam (H2)

- inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam

- inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam

36