SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................

NIM : ......................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ......................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data PDDIKTI yang tertera dibawah ini

adalah yang sebenarnya, yaitu :

Nama : ESSA NEVYA PUTRI

NIM : 1930028

Tempat, Tanggal Lahir : SEMARANG , 15 Juni 1997

Agama : ISLAM

Jenis Kelamin : Perempuan

Nama Ibu : TITIEN

Jika dikemudian hari ternyata ditemukan data atau informasi yang tidak benar dan berimplikasi

terhadap masalah hukum maka saya akan bertanggung jawab sepenuhnya, dan tidak melibatkan

pihak lain, baik secara personal maupun secara kelembagaan. Demikian Surat Pernyataan ini

saya buat dengan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak lain.

Surabaya, ...........................

Materai Rp.6000+ttd

(.....................................................)