FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS

FORMAT PENILAIAN
MEMANDIKAN BAYI DAN PERAWATAN TALI PUSAT

Nama Mahasiswa :
No. Bp :

No Tindakan Nilai
A Persiapan (20%) 0 1 2
1 Salam terapeutik
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan prosedur dan tujuan dari tindakan
4 Meminta orang tua untuk memperhatikan tahap memandikan
dan perawatan tali pusat
5 Mengajak orang tua bekerjasama selama melakukan prosedur
Total nilai A
B Kerja atau Tindakan (50%)
1 Persiapan bahan/alat
a. Handscon 2 pasang
b. Celemek dan masker
c. Pengalas dengan kedua sisi digulung ketengahnya
d. Kapas gulung/bulat lembut direndam air matang
e. Waslap, 2 helai
f. Shampo dan sabun mandi bayi
g. Handuk bayi, 2 helai
h. Kapas cebok hangat
i. Pakaian bayi: popok, baju dan bedung
j. Kain kasa : 6-8 lembar, kapas lidi 4-6 batang
k. Alkohol 70%
l. Betadhin (sesuai rekomendasi)
m. Pengikat tali pusat
n. Gunting verband
o. Sisir Bayi
p. Selimut bayi
q. Neir bekken/bengkok
r. Tempat kain kotor
2 Cuci Tangan
3 Pasang Handscone
4 Pasang celemek dan masker
5 Pasang pengalas
6 Beritahu orang tua bahwa bayi akan segera ditempatkan diatas
pengalas untuk dimandikan
7 Tempatkan bayi diatas pengalas, perawat berada disisi kanan bayi
8 Minta orang tua untuk memperhatikan prosedur
 9 Bersihkan mata dengan gulungan kapas lembut mulai dari sisi
mata terjauh (bersihkan dari sisi lateral ke medial)
10 Bersihkan telinga dengan kapas mulai dari arah luar kedalam,
bersihkan bagian belakang telinga dari atas kebawah
11 Ambil waslap, lembabkan dengan air dalam waskom, bersihkan
kemuka bayi mulai dari bagian atas (kiri ke kanan)
12 Bilas waslap yang sama beri sampho, gosokkan dengan gerakan
memutar dan lembut kekepala mulai dari bagian depan ke
belakang (batas kepala dan leher belakang)
13 Angkat kepala bayi dengan tangan kiri dan tangan kanan
menyangga punggung dan bokong bayi, kemudian alihkan fungsi
tangan kanan ke sisi kiri pinggang perawat kepitkan dengan aman
dan bersihkan kepala bayi
14 Minta orang tua untuk menempatkan handuk 1 diatas tempat
tidur untuk mengeringkan kepala
15 Sokong punggung bayi dengan tangan kanan, tempatkan bayi
diatas handuk yang sudah disisipkan, bersihkan hingga benar-
benar bersih.
16 Buka bedung dan pakaian bayi, perhatikan BAB dan BAK,
bersihkan dengan menggunakan kapas cebok hangat
17 Basahi waslap 2, usapkan pada bagian tubuh depan lembabkan
dan beri sabun, gosokan memutar dengan lembut mulai dari
leher, dada, hingga abdomen bawah
18 Miringkan bayi kesisi terdekat, gosok memutar dengan lembut
mulai dari tengkuk atas sampai punggung bawah
19 Posisikan bayi ke posisi semula
20 Bersihkan tangan terjauh dengan gosok memutar dan lembut
mulai dai pangkal lengan hingga telapak tangan dan jari,
Lakukan yang sama untuk tangan terdekat
21 Gosokan kaki terjauh dengan gosok memutar dan lembut mulai
dari pangkal paha hingga telapak kaki dan jari-jari, kemudian
kaki terdekat
22 Bersihkan kelamin dan bokong dengan lembut
23 Angkat kepala bayi dengan tangan kanan, sisipkan tangan kiri
disepanjang bawah pundak sehingga ibu jari dan empat jari
melingkari tangan kiri melingkari bahu/lengan atas bayi
24 Sisipkan tangan dominan, empat jari dibawah bokong dan ibu jari
pada selangkangan kaki non dominan, tunggu tiga detik
25 Angkat bayi kedalam waskom, dudukan bayi bersihkan mulai
dari tangan non dominan dan dominan, dada atas hingga abdomen
bawah
26 Pindahkan pegangan lengan bayi ke tangan dominan dengan
mengoverkan melalui ibu jari non dominan ke dominan, bersihkan
bagian punggung dari atas ke bawah, kemudian kembalikan
bayi ke posisi semula dengan cara yang sama'
 27 Bersihkan kaki dominan dari atas kebawah dan lanjutkan dengan
kaki non dominan
28 Minta ibu untuk merapikan pakaian dan bedung bekas bayi,
tempatkan pada ember kain kotor, kemudian siapkan handuk
mandi 2.
29 Tempatkan bayi pada handuk dan keringkan sesuai urutannya
30 Tutup tubuh bayi dengan handuk, sisakan tali pusat
31 Buka pembungkus dan pembalut tali pusat
32 Ganti handscone
33 Beri kasa steril alkohol, bersihkan tali pusat mulai dari pangkal
sampai keujung dan pengikat tali pusat
34 Bentangkan kain bedong, baju dan popok kemudian pasang
35 Sisir rambut bayi dan pasangkan topi
36 Tunjukan cara menggendong bayi dengan benar
37 Berikan Bayi pada orang tua
38 Dokumentasikan pada catatan keperawatan
Total nilai B
C Sikap (30%)
1 Sikap kehati-hatian
2 Memperhatikan urutan prosedur dan melakukan dengan tepat
3 Memperhatikan keadaan pasien dan mempertahankan
interaksi klien
4 Mempertahankan prinsip kenyamanan pada pasien
Total nilai C

Ket 0 Tidak dilakukan

1 Dilakukan salah
2 Dilakukan kurang tepat
3 Dilakukan tepat dan benar

Total Nilai = 20% Total Nilai A + 50% total nilai B + 30% total nilai C

= …………….. + ………………… + ………………………..

= …………….

Padang
Penguji

( )
Nilai
3
)
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS

FORMAT PENILAIAN
PERAWATAN METODE KANGGURU

Nama Mahasiswa :
No. Bp :

No Tindakan Nilai
A Persiapan (20%) 0 1
1 Salam terapeutik
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan prosedur dan tujuan dari tindakan
4 Mengajak orang tua bekerjasama selama melakukan prosedur

Total nilai A
B Kerja atau Tindakan (50%)
1 Persiapan bahan/alat
a. Termometer
b. Stetoskop
c. Arloji Jarum Jam
d. Topi, popok/ diaper/ kaos kaki
e. Kain gendong (Selendang, Gendongan kangguru dan kain panjang)
f. Handrub
2 Cuci Tangan
3 Persiapan bayi: ukur nadi, nafas dan termometer bayi
4 Yakinkan bayi dalam kondisi stabil
5 Beri bayi topi, popok, & kaus kaki
6 Beritahu orang tua bahwa bayi akan segera ditempatkan diatas
pengalas untuk dimandikan
7 Tempatkan bayi diatas pengalas, perawat berada disisi kanan bayi
9 Letakkan bayi di dada ibu,diantara payudara dengan posisi tegak,
langsung ke kulit ibu
10 Posisikan bayi dengan siku dan tungkai tertekuk (seperti kodok),
kepala dimiringkan ke kanan atau ke kiri dan sedikit mendongak.
11 Memakaikan baju model kangguru, dengan batas kain atas berada
dibawah telinga bayi
12 Mengikat dengan kencang agar ibu dapat beraktivitas dengan bebas
seperti berdiri, duduk, jalan, dan aktivitas lainnya.
13 Mengenakan pakaian luar sebagai penutup
14 Jelaskan kepada ibu, bahwa ibu bisa melakukan aktivitas sambil
Menggendong bayinya
15 Evaluasi respon anak
16 Kaji tanda-tanda bahaya: syanosis, sulit minum, muntah,
kejang ,diare, kulit kuning
17 Anjurkan ibu untuk selalu memantau respon anak dan mengajarkan
tindakan yang harus dilakukan jika bayi apnea
Total nilai B
C Sikap (30%)
1 Sikap kehati-hatian
2 Memperhatikan urutan prosedur dan melakukan dengan tepat
3 Memperhatikan keadaan pasien dan mempertahankan
interaksi klien
4 Mempertahankan prinsip kenyamanan pada pasien
Total nilai C

Ket 0 Tidak dilakukan

1 Dilakukan salah
2 Dilakukan kurang tepat
3 Dilakukan tepat dan benar

Total Nilai = 20% Total Nilai A + 50% total nilai B + 30% total nilai C

= …………….. + ………………… + ………………………..

= …………….

Padang,
Penguji

( )
Nilai
2 3
)
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS

FORMAT PENILAIAN
MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT (MTBS)

Nama Mahasiswa :
No. Bp :

Nilai
No Tindakan
0 1 2
1 Penilaian adanya tanda dan gejala adanya suatu penyakit
lihat, dengar, raba atau melakukan pemeriksaan fisik dan anamnesa
2 Membuat klasifikasi dengan menentukan tingkat
kegawatan dari suatu penyakit  untuk menentukan tindakan
3 Menentukan tindakan : mengobati, memberikan
konseling, membuat resep, mengajari ibu tentang obat dan
tindakan yang harus dilakukan dirumah
4 Memberikan konseling dengan menilai cara pemberian makan
dan kapan anak harus kembali ke fasilitas palayanan kesehatan
5 Memberikan pelayanan tindak lanjut pada kunjungan ulang

Total

Ket
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan salah
2 Dilakukan kurang tepat
3 Dilakukan tepat dan benar

NB : Masing-masing menyiapkan formulir MTBS (Bayi < 2 bulan dan

Anak usia 2 bulan-5 tahun)
Penilaian adalah: kemampuan menganalisis kasus

Padang,
Penguji

( )
Nilai
3

)
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS

FORMAT PENILAIAN
DENVER DEVELOPMENT SCEENING TEST II (DENVER II)

Nama Mahasiswa :
No. Bp :

Nilai
No Tindakan
0 1 2
1 Tentukan umur anak saat pemeriksaan
Tarik garis pada lembar DDST II sesuai dengan umur yang telah
2 ditentukan
Lakukan pengukuran pada anak tiap komponen dengan batasan garis
3 yang ada mulai dari motorik kasar, bahasa, motorik halus, dan personal
sosial
Tentukan hasil penilaian apakah normal, meragukan dan abnormal
4 dengan kriteria sebagai berikut ini: lebih, normal, caution, delayed, dan
not oppurtunity
Setelah itu dihitung pada masing-masing sektor, berapa yang P dan
5 berapa yang F yang diklasifikasikan kepada: Normal, abnormal,
meragukan dan tidak dapat dites.

Total

Ket
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan salah
2 Dilakukan kurang tepat
3 Dilakukan tepat dan benar

NB : Masing-masing menyiapkan form DDST/ Denver II

Penilaian adalah: kemampuan menganalisis kasus

Padang,
Penguji

( )
Nilai
3

)
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS

FORMAT PENILAIAN
PENILAIAN STATUS GIZI

Nama Mahasiswa :
No. Bp :

Nilai
No Tindakan
0 1 2
1 Sediakan alat pemeriksaan yang akurat
2 Pilih format/chart yang sesuai usia

3
Tentukan usia anak: tanggal lahir, tanggal pengkajian dan lahir prematur
atau tidak
4 Ukur tinggi badan, lingkar kepala dan berat badan
5 Tentukan BMI anak
6 Interpretasikan hasil pengukuran
Total

Ket
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan salah
2 Dilakukan kurang tepat
3 Dilakukan tepat dan benar

NB : Masing-masing menyiapkan form growth chart (CDC/WHO)

Penilaian adalah: kemampuan menganalisis kasus

Padang,
Penguji

( )
Nilai
3