DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON KEPALA DESA DESA SUKAJAYA

KECAMATAN CISEWU KABUPATEN GARUT

1. Nama Lengkap : ......................................................................

2. Tempat Tanggal Lahir : ......................................................................
3. Alamat : Kp. ........................................... RT........
4. Jenis Kelamin : RW......... Desa ......................... Kec. ............
Kab. ............................Kode Pos ...................
5. Agama : ......................................................................
6. Status Perkawinan : Belum/Sudah/Pernah Kawin
a. Nama Suami : ......................................................................
b. Nama Istri : ......................................................................
c. Jumlah Anak : .........................Orang
7. Pekerjaan : ......................................................................
8. Riwayat Pendidikan : ......................................................................
a. SD : Tahun Lulus ...........................
b. SLTP/MTs : Tahun Lulus ...........................
c. SLTA/MA Tahun Lulus ...........................
d. Perguruan Tinggi : Tahun Lulus ...........................
9. Pengalaman Organisasi ......................................................................
......................................................................
......................................................................
: ......................................................................
10. Pengalaman Kerja ......................................................................
......................................................................
......................................................................
: ......................................................................
11. Pengalaman Lain ......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................

12. No Telephone : ......................................................................

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.
Sukajaya, ................................... 2019
Pembuat Pernyataan Bakal Calon
Kepala Desa Sukajaya Kecamatan Cisewu

Materai
6000

.................................................