KERANGKA ACUAN KEGIATAN/TERM OF REFERENCE

KEGIATAN .........................................................
PUSKESMAS ............................. TAHUN 2020

Urusan :
Unit Organisasi :
Lokasi Kegiatan :
Sasaran Program :
Indikator Kinerja Program :
Kegiatan :
Sasaran Kegiatan :
Indikator Kinerja Kegiatan :
Keluaran (output) :
Indikator Keluaran (output) :

A. LATAR BELAKANG

a. Gambaran Umum Kegiatan

B. PENERIMA MANFAAT
C. JENIS KEGIATAN
D. STRATEGI PENCAPAIAN KELUARAN
1. Metode Pelaksanaan
2. Tahapan dan Waktu Pelaksanaan
a. Tahapan
b. Waktu Pelaksanaan
E. KURUN WAKTU PENCAPAIAN KELUARAN

BULAN
NO KEGIATAN
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nov Des
1
2
3

F. BIAYA YANG DIPERLUKAN

......................, ............... 2020

Diketahui Pengelola Program ................
Kepala Puskesmas .................. Puskesmas ..................

............................................ ............................................
NIP. ......................................... NIP. .........................................

P P
l l
t t
. .
K K
e e
p p
a a