PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN SLIYEG
DESA SLIYEG LOR
Jl. Lapangan Bola Kecamatan Sliyeg Kabupaten Indramayu Kode Pos 45281

Titimangsa Sliyeg Lor, 19 September 2018

Kuwu Desa KUWU SLIYEG LOR
Nama Kuwu YU NAN I
Tembusan 6. Camat Sliyeg

RAB
DESA DESA SLIYEG LOR KECAMATAN SLIYEG KABUPATEN INDRAMAYU
KEGIATAN Tembok Penahan Tanah (TPT)

SPTJB
Jabatan Kuwu Sliyeg Lor
Pemerintahan Pemerintah Desa Sliyeg Lor
Alamat Blok Lapangan Bola Rt./Rw. 020/005 Desa Sliyeg Lor Kec. Sliyeg
No KTP 3212125003720005
No. HP 081947258222
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN SLIYEG
DESA SLIYEG LOR
Jl. Lapangan Bola Kecamatan Sliyeg Kabupaten Indramayu Kode Pos 45281

Sliyeg Lor, 19 September 2018

Kepada
Yth. Gubernur Jawa Barat
Nomor : Melalui DPM-Desa
Sifat : Biasa Provinsi Jawa Barat
Lampiran : 1 (satu) berkas di-
Hal : Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan
Tahun Anggaran 2018 Bandung

Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa dalam rangka Bantuan Infrastruktur Desa

sebagai upaya untuk membangkitkan kembali partisipasi masyarakat dalam pembangunan di desa,
dengan ini kami mengajukan permohonan pencairan Bantuan Keuangan sebesar Rp. 150.000.000,-
(Seratus Lima Puluh Juta Rupiah).

Sehubungan dengan hal tersebut dengan ini kami lampirkan persyaratan pencairan
sebagai berikut :
1. Surat Permohonan pencairan dari Kepala Desa dengan dibubuhi nomor, tanggal, dicap dan
ditandatangani.
2.
Salinan/fotocopy Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDes - P)) yang didalamnya
memuat tentang bantuan keuangan Provinsi Jawa Barat untuk Tambahan Penghasilan
Aparatur Pemerintah Desa serta dilengkapi Rincian Rencana Anggaran Biaya yang dibubuhi
tanggal, dicap dan ditandatangani.
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atas nama Kepala Desa.
4. Fotocopy rekening Bank/Giro a.n. Pemerintah Desa.
5. Surat pernyataan tanggungjawab Kepala Desa, bermaterai cukup, dicap dan ditandatangani
oleh Kepala Desa.
6. Foto kondisi awal lokasi (0%) sebelum direhabilitasi/direnovasi/dibangun

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima
kasih.

KUWU SLIYEG LOR

YU NAN I
Tembusan :
1. Asisten Pemerintahan, Hukum dan HAM SEKDA Provinsi Jawa Barat;
2. Asisten Administrasi dan Keuangan SEKDA Provinsi Jawa Barat;
3. Kepala Biro Keuangan SETDA Provinsi Jawa Barat;
4. Bupati Indramayu
5. Kepala BPMD Kabupaten Indramayu
6. Camat Sliyeg
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
BANTUAN KEUANGAN PROVINSI JAWA BARAT
DESA SLIYEG LOR KECAMATAN SLIYEG KABUPATEN INDRAMAYU
TAHUN ANGGARAN 2019

A. INFRASTRUKTUR DESA
Kegiatan : Tembok Penahan Tanah (TPT)

HARGA SATUAN
NO. URAIAN VOLUME JUMLAH (Rp.)
(Rp.)
1 2 3 4 5
HARGA SUDAH TERMASUK
PAJAK PPn DAN PPh
1 Bahan
- Pasir Urug 10 M3 207,000.00 2,070,000.00
- Batu Belah 15 cm /20 cm 139 M3 245,000.00 34,055,000.00
- Semen Portland 452 Zak 67,000.00 30,284,000.00
- Pasir Pasang 69 M3 279,000.00 19,251,000.00
85,660,000.00
2 Alat
- Sewa Moln + BBM 10 Hari 120,000.00 1,200,000.00
- Cangkul 5 Bh 70,000.00 350,000.00
- Alat Bantu 1 Ls 74,800.00 74,800.00
1,624,800.00

3 Upah Kerja
- Pekerja 112 HOK 80,000.00 8,960,000.00
- Tukang 56 HOK 100,000.00 5,600,000.00
14,560,000.00

4 Biaya Operasional
- Pas. Papan Nama Kegiatan 1 Ls 300,000.00 300,000.00
- Dokumentasi dan Pelaporan 1 Ls 543,200.00 543,200.00
843,200.00

JUMLAH A 102,688,000.00

Sliyeg Lor, April 2019

KUWU SLIYEG LOR

YUNANI
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
BANTUAN KEUANGAN PROVINSI JAWA BARAT
DESA SLIYEG LOR KECAMATAN SLIYEG KABUPATEN INDRAMAYU
TAHUN ANGGARAN 2019

B. : TAMBAHAN PENGHASILAN APARATUR PEMERINTAH DESA

NO JUMLAH YANG
URAIAN VOLUME SATUAN % JUMLAH
. DITERIMA
1 2 3 4 5 6 7

1 Kepala Desa 1 orang 20 3,000,000.00 3,000,000.00

2 Sekretaris Desa 1 orang 10 1,500,000.00 1,500,000.00

3 Perangkat Desa 9 70
2.1 Kasi Pemerintahan 1 orang 1,300,000.00 1,300,000.00
2.2 Kasi Pelayanan 1 orang 1,200,000.00 1,200,000.00
2.3 Kaur Keuangan 1 orang 1,200,000.00 1,200,000.00
2.4 Kaur Umum 1 orang 1,300,000.00 1,300,000.00
2.5 Kasi Kesejahteraan 1 orang 1,300,000.00 1,300,000.00
2.6 Kasi Perencanaan 1 orang 1,200,000.00 1,200,000.00
2.7 Kadus 3 orang 1,000,000.00 3,000,000.00
JUMLAH

15,000,000.00

Sliyeg Lor, April 2019

KUWU SLIYEG LOR

YUNANI
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
BANTUAN KEUANGAN PROVINSI JAWA BARAT
DESA SLIYEG LOR KECAMATAN SLIYEG KABUPATEN INDRAMAYU
TAHUN ANGGARAN 2019

C. PROGRAM SAPA WARGA

NO
URAIAN VOLUME SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH
.
1 2 3 4 6 7
A PEMBELIAN SMARTPHONE
1 Perangkat Desa 1 Unit 1,300,000.00 1,300,000.00
2 Rukun Warga
2.1 Rw. 01 1 Unit 1,300,000.00 1,300,000.00
2.2 Rw. 02 1 Unit 1,300,000.00 1,300,000.00
2.3 Rw. 03 1 Unit 1,300,000.00 1,300,000.00
2.4 Rw. 04 1 Unit 1,300,000.00 1,300,000.00
2.5 Rw. 05 1 Unit 1,300,000.00 1,300,000.00
Jumlah 1 7,800,000.00
PEMBELIAN PULSA
3 Pulsa 36 Paket 50,000.00 1,800,000.00
Jumlah 2 1,800,000.00
TOTAL BIAYA 9,600,000.00

JUMLAH A + B + C 127,288,000.00

Sliyeg Lor, April 2019

KUWU SLIYEG LOR

YUNANI
238,050
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN SLIYEG
DESA SLIYEG LOR
Jl. Lapangan Bola Kecamatan Sliyeg Kabupaten Indramayu Kode Pos 45281

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

PENGGUNAAN BANTUAN KEUANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YU NAN I
Jabatan : Kuwu Sliyeg Lor
Bertindak untuk dan atas nama : Pemerintah Desa Sliyeg Lor
Alamat : Blok Lapangan Bola Rt./Rw. 020/005 Desa Sliyeg Lor Kec. Sliyeg
Nomor KTP : 3212125003720005
Telepon/HP/Fax : 081947258222
E-mail : -

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas
penggunaan dana bantuan keuangan :

1. Bertanggung jawab penuh baik fisik maupun keuangan atas penggunaan bantuan keuangan yang diterima.
2. Wajib menggunakan bantuan keuangan sesuai dengan Rincian Rencana Penggunaan yang telah disetujui.
3. Wajib melaporkan pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan.
4. Bersedia diaudit sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari
pihak manapun.

Sliyeg Lor, 19 September 2018

KUWU SLIYEG LOR

Materai
6000

YU NAN I