SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HARRY MAHFUZAN

NIK : 6104171710850006

Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA

Alamat : JL. HOS. COKROAMINOTO No.1, RT 03/RW 01, KELURAHAN

SUKAHARJA, KECAMATAN DELTA PAWAN, KAB. KETAPANG

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : ABDUL SAMAD, S.PD.I

NIK : 6111060508900001

Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA

Alamat : DUSUN SUKABARU, RT 14/ RW 00, DESA SATAI LESTARI,

KECAMATAN PULAU MAYA, KAB. KAYONG UTARA

Untuk mewakili diri saya melakukan pelaporan pencatatan sipil ke Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil Kabupaten Ketapang mengenai Pencatatan Kelahiran atas nama :

FATHAN HAFIZ ABDURRAHMAN

Mengingat keadaan diri saya tidak mampu untuk melakukan pelaporan kelahiran sendiri karena
: faktor usia, sakit keras, cacat fisik, cacat mental, atau sebab lain (coret yang tidak sesuai).

Untuk pemegang kuasa ini diberi hak untuk menghadap dan memberikan keterangan di muka
pegawai Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Ketapang, mengajukan bukti‐bukti
dan saksi‐saksi yang diperlukan guna kepentingan penyelesaian Pencatatan Kelahiran.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Ketapang, 10 Januari 2019

Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

ABDUL SAMAD, S.PD.I HARRY MAHFUZAN

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ............................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................

Alamat : ............................................................................................

Menyatakan bahwa nama (ayah/ibu)* yang akan dicantumkan di Akta Kelahiran atas nama

........................................................................................................................................................
adalah ...........................................................................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

......................, ‐ ‐

Yang Menyatakan

.................................................

Saksi I Saksi II

............................................... ........................................................

Mengetahui

Kepala Desa/Lurah

.........................................................
* Coret yang tidak perlu