ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN POST PARTUM

SPONTAN PADA NY NS DI RUANG NIFAS

RSUD Dr. LOEKMONO HADI KUDUS

DISUSUN OLEH:

NAMA: MUKHAMIMAH

62019040040

JURUSAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN 2019
 FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa: Mukhamimah NIM: 62019040040

Tempat Praktik: RSUD Dr. Loekmono Hadi Kudus TGL : Minggu, 22

September 2019

I. DATA UMUM
Inisial klien: Ny NS Inisial suami: Tn S
Usia :34 Tahun Usia suami:44 Tahun
Status perkawinan:Menikah Status perkawinan: Menikah
Pekerjaan: ibu rumah tangga Pekerjaan:Wiraswasta
Pendidikan:SLTP Pendidikan:SLTA
Agama: Islam
Suku bangsa: Jawa
Alamat: Baleadi 03/09 Sukolilo pati
A. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
N Tahu Tipe Penolo Jenis BB kKeada Kompli
o n persalin ng kelamin lahir an bayi kasi
an saat nifas
lahir
1 2010 Normal Bidan perempu 2600 Sponta -
an gram n
2 2019 Normal Bidan perempu 3000 Menan -
an gram gis
sponta
n
 Pengalaman menyusui: pasien mengatakan anak 1 tidak minum
ASI karena air susu ibu keluar sedikit langsung dikasih susu formula
 Berapa lama:-
B. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI
1. Berapa kali periksa hamil: dalam satu bulan 1 kali periksa
kehamilan
2. Masalah kehamilan: tidak ada
C. RIWAYAT PERSALINAN RIWAYAT GINEKOLOGI
1. Jenis persalinan : spontan (Letak kepala)
Tanggal/jam: 22 september 2019 jam: 21.45
 2. Jenis kelamin bayi: Perempuan, BB: 3000 gr PB: 47 cm
LK: 32 cm LD: 33cm A/S: Denyut jantung 110, menangis kuat,
gerakan aktif, reaksi melawan. Warna kemerahan (7-8-9)
3. Perdarahan: 150 cc kala lll, kala IV 20 cc
4. Masalah dalam persalinan: tidak ada
D. RIWAYAT GINEKOLOGI
1. Masalah ginekologi: Tidak ada keputihan
 Riwayat mestruasi
Menarche: 14 Tahun
Lama:6 Hari
HPHT: 15-01-2019
HPL: 22-10-2019
2. Riwayat KB: KB suntik 3 bulan sekali
II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
A. Status obstetric: P: 2 A:0 H: 1 hari Bayi rawat gabung: iya
B. Keadaaan umum: Sedang kesadaran: composmetis
BB: 77 kg TB: 155 cm
Tanda vital: TD : 120/70 mmHg Nadi: 86 x/menit
S : 36.5 0C RR : 24x/menit
C. Kepala leher
1. Kepala: mesosephal. rambut dikucir,warna rambut hitam dan
pendek
2. Mata: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor
3. Hidung: Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada pernapasan
cuping hidung
4. Mulut: gigi bersih, mulut kering
5. Telinga: simetris tidak ada serumen,tidak ada pengeluaran cairan,
fungsi telinga normal (peka terhadap rangsangan suara)
6. Leher: : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening
D. Dada
1. Jantung
 I: Tidak terlihat ikhtus cordis
 P: Iktus cordis ada diinterkosta ke 5 median clavicularis
sinistra
  P: Redup
 A: suara jantung S1 dan S2 normal
2. Paru
 I: Bentuk dada simetris
 P: Tidak ada nyeri tekan, Vocal fremitus teraba seimbang
 P: sonor
 A: Vasikuler pada ke dua paru
3. Payudara: simetris, tidak ada luka, tidak ada benjolan,dan tidak
ada nyeri tekan
4. Putting susu: punting menonjol, aerola menghitam, tidak ada
varises, ASI keluar sedikit-sedikit
5. Pengeluaran ASI: keluar sedikit-sedikit
6. Masalah khusus: tidak ada
E. Abdomen
1. Involusi uterus: teraba 2 jari dibawah pusar
2. Kandung kemih: kosong
3. Fungsi pencernan: baik
4. Masalah kusus: tidak ada masalah khusus
F. Perineum dan genital
1. Vagina:integritas kulit: Edema: tidak ada
Memar:tidak ada Hematom: tidak ada
2. Perineum: ada jahitan derajat ll, jahitan baru dan belum kering
Tanda REEDA: R:Kemerahan : tidak
E: Bengkak: tidak
E: echimosis: tidak
D: discharge: tidak
A: approximate: tidk
Kebersihan: masih terdapat darah-darah
3. Lokia : Lochia rubra
Jumlah : 10cc
Jenis/warna: merah
4. Hemoroid
Derajat:- Lokasi:-
Berapa lama:- Nyeri/tidak:-
5. Masalah khusus: tidak ada
G. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas: Edema: tidak
2. Ekstremitas : Nyeri: tidak
Varises: tidak,lokasi:-
Tanda human (Homan’s Sign): tidak ada
3. Masalah khusus:-
H. Eliminasi
1. Urine: kebiasaan BAK: 6-7 x/ hari
BAK saat ini: sesudah melahirkan pasien mengatakan BAK 3-4
x/hari
2. BAB: kebiasaan BAB: 1 x/hari
BAB saat ini: sesudah melahirkan pasen mengatakan belum BAB
I. Istirahat dan kenyamanan
1. Pola tidur: kebiasaan tidur siang dan malam lama: siang 1-
2 jam, malam 6- 7 jam.
Pola tidur saat ini: pasien mengatakan bisa tidur siang hari 1-2 jam
dan tidak ada gangguan untuk tidur.
2. Keluhan ketidaknyamanan: Ya,lokasi: perineum
Sifat: nyeri intensitas: 5
J. Mobilisasi dan istirahat
1. Tingkat mobilisasi: pasien mengatakan dalam melakukan aktivitas
sedikit terganggu karena nyeri yang dirasakan.
2. Latihan senam: pasien mengatakan tidak mengikuti latihan senam
selama hamil
3. Masalah khusus: tidak ada
K. Nutrisi dan cairan
1. asupan nutrisi: pasien mengatakan makan makanan yang dikasih
dri rumah sakit nafsu makan: baik
2. asupan cairan: cukup
3. Masalah khusus: tidak ada
L. Keadaan mental
1. Adaptasi psikologis: ibu bahagia terhadap persalinan anak ke 2
dan keluarga menerima
2. Penerimaan terhadap bayi: ibu, suami dan keluarga menerima
terhadap bayi Ny NS
 3. Masalah khusus: tidak ada
M. Kemampuan menyusui: pasien mengatakan bisa menyusui tetapi ASI
nya keluar sedikit-sedikit
N. Obat-obatan:RL 20 TPM
O. Keadaan umum ibu
Tanda vital: TD : 120/70 mmHg Nadi: 86 x/menit
S : 36.5 0C RR : 24x/menit
P. Jenis persalinan: Post partum spontan
Q. Proses persalinan: pasien datang di IGD RSUD dr. Loekmono hadi
kudus sudah memaski kala ll
Kala II: TFU 30 cm, DJJ 148 x/menit, VT lengkap,
G2P1A0
Kala IIl: partus spontan let kep bayi perempuan BB
3000 gram PB 47 cm, A/S 7-8-9
R. Komplikasi persalinan: ibu: tidak ada janin: tidak ada
S. Lamanya ketuban pecah: kondisi ketuban:
III. KEADAAN SAAT BAYI LAHIR
A. Lahir tanggal: 22 September 2019
B. Kelahiran: Tunggal
C. Tindakan resusitasi: tidak ada
D. Plasenta: Berat: 500 gram tali pusat: panjang: 40 cm
Ukuran:20x18x2 cm jumlah pembuluh darah: 20 cc
Kelainan: tidak ada

NILAI APGAR
TANDA NILAI 1 5 10
menit menit menit
0 1 2
Denyut () tidak ()<100 ()<100 2 2 2
jantung ada
Usaha () tidak () Labat ()menangis 2 2 2
nafas ada kuat
Tonus ()lumpuh ()ekstremitas ()gerakan 1 1 2
otot fleksi sedikit aktif
Reflex ()tidak ()gerakan ()reaksi 1 1 1
 bereaksi sedikit melawan
Warna () ()tubuh ()kemerahan 1 2 2
Biru/puct kemerahan
Total 7 8 9

IV. Hasil pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium Pada tanggal 22-09-2019 jam 22.25
pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Golongan AB Rh(D) positive
darah

Rutin 5 Diff
Hemoglobin 12.4 g/dL 12.0 – 15.0
Eritrosit 4.59 Jt/ul 4.0-5.1
Hematocrit 36.1 % 36-47
Trombosit 329 10 150-400
Lekosit H 19.5 10^3/ul 4.0-12.0
Natrofil H 85.7 10^3/ul 50-70
Limfosit L 10.0 % 25-40
Monosit 3.7 % 2-8
Eosinofiil L 0.4 % 2-4
Basofil 0.2 % 0-1
MCH 27.0 Pg 27.0-31.0
MCHC 34.3 g/dL 33.0-37.0
MCV L 78.6 fL 79.0-99.0
RDW 14.0 % 10.0-15.0
MPV H 11.4 fL 6.5-11.0
PDW 14.3 Fl 10.0-18.0

Waktu 2’30’’ 1-5

perdarahan
Waktu 4’30’’ 2-6
pembekuan
 Imunologi
HBSAG Negatif Negatif
Anti HIV Non reaktif Non reaktif
Anti HCV Negatif Negatif
Terapi
Infus RL 20 TPM

V. ANALISA DATA
Hari/Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
Selasa, 22 DS: Agen cedera Nyeri akut
September 2019  Pasien fisik ( nyeri
jam 14.00 mengataka perineum)
n nyeri
pada jalan
lahir
DO:
 pasien
tampak
meringis
 Ada luka
jahitan
perineum
 Lekosit: H
85.7
P: luka jalan lahir
Q: seperti ditusuk-
tusuk
R:Pada perineum
S: skala nyeri 5
T:Hilang timbul

Selasa, 24 DS: Trauma Resiko Infeksi

September 2019  Pasien jaringan
jam 14.00 mengatakan
terdapat
 jahitan di
jalan lahir
dan rasanya
sakit
DO:
 Terdapat
rupture
perineum
derajat ll
 Jahitan
belum kering
 Leukosit H
19.5
 Netrofin H
85.7
 Limfosit L
10.0
 MCV L 78.6
 MPV H 11.4

VI. INTERVENSI KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan & KH Intervensi
O keperawatan
1 Nyeri akut Domain Setelah diberikan Pain managemen
12 Kenyamanan asuhan 1. Lakukan
Kelas 1 keperawatan selama pegkajian nyeri
Kenyamanan fisik 2 x 24 jam masalah secara
(Kode 00132) nyeri akut dapat komprehensif
teratasi dengan termasuk lokasi
kriterial hasil: karakteristik, durasi,
 Mampu frekuensi
mengontrol 2. Control
nyeri lingkungan yang
dipertahanka dapat
n pada tidak mempengaruhu
 pernah nyeri
menunjukkan 3. Njurkan
(skala pasien untuk
1)diinginkan istirahat
menjadi Monitor TTV
kadang-
kadang
menunjukkan
(skala 3)
Mampu
menggunaka
n tindakan
pengurngan
nyeri tanpa
analgetik
dipertahanka
n pada tidak
pernh
menunjukkan
(skala 1)
ditingkatkan
menadi
kadang-
kadang
menunjukkan
(skala 3)
2 Resiko Infeksi Domain Setelah diberikan 1. Kaji
11: asuhan lochea(warn
keamanan/perlindunga keperawatan selama a, bau,
n kelas 1 infeksi (kode 2 x 24 jam masalah jumlah)
00004) resiko infeksi dapat kontraksi
teratasi dengan uterus dan
kriterial hasil: kondisi
 Tidak ada jahitan
tanda-tanda episiotomi
 infeksi 2. Sarankan
pada ibu
agar
mengganti
pembalut
tiap 4 jam
3. Pantau TTV
4. Sarankan
ibu untuk
membersihk
an perineal
dari depan
ke belakang

VII. Implementasi keperawatan

N HARI/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON TT
O /JAM KEP KEPERAWATAN D
1 Minggu, 1,2 Mengukur TTV S: Pasien
22 mengatakan
Septembe bersedia
r 2019 O: TD :
120/70mmHg, HR
86 X/menit RR 24
x/menit S 36.50c
SPO2 97 %,

1 Mengkaji nyeri S: Pasien

(PQRST) mengatakan nyeri
Memberikan dibagian jalan lahir
posisi yang O:
nyaman  P:pasien
mengataka
 n nyeri di
bagian jalan
lahir
 Q:pasien
mengataka
n nyeri
seperti
ditusuk-
tusuki
 R : Pasien
mengataka
n nyeri di
bagian jalan
lahir
 S: skala
nyeri 5
 T: nyerinya
hilang
timbul

Minggu, 1 Mengajarkan S : pasien

22 mengubah posisi mengatakan
Septembe sesering mungkin bersedia
r 2019 sebagai aktivitas O: -Pasien berusaha
miring kanan kiri
mengubah posisi
- terlihat lebih
nyaman

2 Mengganti S: pasien
pembalut mengatakan
bersedia
O:Pasien tampak
naman setelah
diganti
VIII. Evaluasi keperawatan
NO HARI/TGL/JAM DX EVALUASI
KEP
1 Minggu, 22 1 S : Pasien mengatakan nyeri
September berkurang, dan skala nyeri 3
2019 O : TD : 120/70mmHg, HR 86 X/menit
RR 24 x/menit S 36.50c SPO2 97 %,
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

2 Minggu, 22 2 S: pasien mengatakan masih sakit

September diarea jalan lahir
2019 O: hasil laborat Terdapat rupture
perineum derajat ll
 Jahitan belum kering
 Leukosit H 19.5
 Netrofin H 85.7
 Limfosit L
10.0
 MCV L 78.6
MPV H 11.4
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi