ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fitrah wahyudi

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. CHALIFA
Dan atas Nama
Alamat : Parupuak, Jrg. Btg Palupuh Koto Rantang
Kab. Agam
Telepon / Fax :-
Email :-
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menanda tangani kontrak berdasarkan

surat Akte Pendirian No. 03 tanggal 07 November 2013 di Fatma devi. SH.

2. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.

3. Salah satu dan atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam daftar hitam.

4. Data – data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
MODAL KERJA

Surat Dukungan Keuangan dari Bank :

Nomor :-
Tanggal :-
Nama Bank : Bank Nagari
Nilai :-

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, dimasukkan dalam
Daftar Hitam Perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan saksi perdata/pidana sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Batang Palupuh, Agustus 2018

CV. CHALIFA

FITRAH WAHYUDI
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FITRAH WAHYUDI

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. CHALIFA
Dan Atas Nama

Dalam rangka Pengadaan Pekerjaan Pengecoran Bahu Jalan Depan Pasar Lasi Ke Simpang
Pauh Jorong Lasi Mudo Nagari Lasi Tahun Anggaran 2018, dengan ini menyatakan bahwa
1. Akan mentaati peraturan tentang pedoman pengadaan barang/jasa di lingkungan
Dinas PU Kab. Agam, dan peraturan perundang undangan yang terkait dengan
pengadaan.
2. Tidak akan melakukan persekongkolan/peraturan/kerjasama diantara para calon
penyedia Barang/Jasa lain dan atau Pengguna Barang/Jasa dan atau pelaksana
Pengadaan yang dapat mengakibatkan terjadinya persaingan usaha tidak sehat.
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Batang Palupuh, Agustus 2018

CV. CHALIFA

FITRAH WAHYUDI
Direktur