PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATISAWIT
Jln. Raya Jatisawit Lor Kec. Jatibarang – Indramayu Tlp/Fax (0234) 7140259 - 45273
HP. 082130806987 E-Mail : puskesmasjatisawit@yahoo.com

FORMULIR SKRINING GIZI ANAK

Nama : Tanggal
Nama Keluarga : Tanda tangan Perawat/
Usia : tahun Tenaga Gizi
No.RM : Berat Badan kg
Jenis Kelamin : Tinggi Badan cm
BMI kg/m2
Step 1 Apakah BMI berada Tidak
dibawah standar Ya
acuan?
Step 2 Apakah akhir-akhir ini Tidak
anak mengalami Ya
penurunan BB?  Kehilangan BB yang
ridak diharapkan
 Baju terasa longgar
 Penambahan BB yang
rendah (jika
< 2th)
Step 3 Apakah 1 minggu Tidak
terakhir anak Asupan makan seperti
mengalami penurunan biasa
asupan makanan? Ya
Mengalami penurunan
asupan makan untuk 1
minggu terakhir
Ya
Tidak ada asupan (atau
asupan sangat sedikit)
Step 4 Akankah kebutuhan Tidak
gizi anak dipengaruhi Ya
oleh kondisi anak Untuk 1 minggu
untuk kurang lebih 1 kedepan :
mingguu ke depan? Mengalami penurunan
asupan dan atau
Mengalami
peningkatan
kebutuhan dan atau
 Mengalami
peningkatan
kehilangan
Ya
Tidak ada asupan (atau
asupan sangat sedikit)
Untuk 1 minggu
kedepan
Step 5 Jumlahkan skor Total skor PYMS
keseluruhan (total dari
step 1 hingga step 4)
Keterangan
Skor 0 = Ulangi skrinning dengan PYMS dalam 1 minggu
Skor >1 = Ulangi skrinning dengan PYMS dalam 3 hari
Skor ≥2 = Rujuk ke dietesien untuk di review dan ulangi skrining dengan
PYMS dalam waktu 1 minggu