Inez

l Keberhasilan Pengobatan Deksametason pada Nekrolisis Epidermal Toksik yang Diinduksi Obat pada Anak

Keberhasilan Pengobatan Deksametason pada Nekrolisis Epidermal Toksik

yang Diinduksi Obat Pada Anak

Inez Saraswati
Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung

Abstrak
Nekrolisis Epidermal Toksik (NET) adalah penyakit yang mengancam kehidupan akibat reaksi mukokutaneus. Penyakit ini
ditandai oleh nekrosis luas dan kerusakan jaringan epidermis. Pada penyakit ini ditemukan kelainan di kulit, mata, dan lebih
dari satu mukosa. Seorang anak perempuan, 4 tahun, mengeluhkan lepuhan pada kulit yang muncul sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit. Penyebarannya dari bibir, anggota gerak, punggung, dan leher. Pasien juga mengeluhkan sulit menelan
dan nyeri pada mata. Pada pemeriksaan fisik didapatkan luas permukaan tubuh yang terkena sebesar 38%. Pasien diterapi
dengan terapi cairan, antibiotik topikal asam fusidat, dan kortikosteroid sistemik deksamethason. Terdapat perbaikan pada
pasien selama perawatan. NET adalah kasus emergensi pada kulit. Penilaian klinis dan terapi yang cepat dapat memberikan
prognosis yang lebih baik.

Kata kunci : emergensi, kortikosteroid, NET, reaksi kulit akibat obat

Successful Dexamethasone Treatment of Drug-Induced Toxic Epidermal

Necrolysis in Chidren
Abstract
Toxic epidermal necrolysis (TEN) is a life-threatening illness due to mucocutaneous reactions. This disease characterized by
extensive necrosis and tissue damage to the epidermis. In this disease is found abnormalities in the skin, eyes, and more
than one mucosa. A girl, 4 years old, complained blisters on the skin that appear since 3 days before admission. The spread
of this disease include lips, limbs, back, and neck. The patient also complained difficulty in swallowing, and pain in the eyes.
On physical examination found body surface area of 38%. Patients treated with fluid therapy, antibiotic fusidic acid topical
and systemic corticosteroid dexamethasone. There is improvement in patients during treatment. TEN is a life-threatening
condition in dermatology. Early clinical assesment and treatment will lead into better prognosis.

Keywords : corticosteroid, drug-induced cutaneous reactions, emergency, TEN

Korespondensi : Inez Saraswati, M.Kes., alamat Jl. Abdul Muis VII No. 41 Gedung Meneng, HP 081318268888, e-mail
inezsaraswati92@gmail.com


Pendahuluan Abdul Moeloek (RSAM) Lampung sejak bulan
Nekrolisis Epidermal Toksik (NET) Maret 2010 sampai Maret 2015.1-6

adalah penyakit yang mengancam kehidupan Etiologi NET belum diketahui, diduga
akibat reaksi mukokutaneus. Penyakit ini penyebabnya adalah alergi obat, infeksi,
ditandai oleh nekrosis luas dan kerusakan keganasan, atau idiopatik. Obat-obatan
jaringan epidermis. Pada penyakit ini merupakan penyebab yang paling sering
ditemukan kelainan di kulit, mata, dan lebih ditemukan. Kelainan kulit dapat timbul
dari satu mukosa. Kelainan kulit yang sering beberapa hari pertama sampai dengan
ditemukan biasanya berbentuk lesi target. delapan minggu setelah penggunaan obat.1-5
Gejala konstitusi sering ditemukan pada Patogenesis NET belum diketahui
penderita NET dan pada kasus berat dapat secara pasti, diduga merupakan reaksi alergi
mengancam kehidupan. 1-4 tipe III dan IV. Diagnosis NET ditegakkan atas
NET pertama kali dikemukakan pada dasar anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
tahun 1956, merupakan varian Eritema pemeriksaan laboratorium. Penatalaksanaan
Multiforme Mayor (EMM) tetapi beberapa utama NET adalah menyelamatkan jiwa
penulis telah memisahkan NET sebagai suatu penderita, salah satunya dengan segera
penyakit tersendiri. Insidensi NET diperkirakan mengidentifikasi dan menghentikan obat yang
1-6 kasus/1 juta orang/tahun di Eropa dan dicurigai sebagai penyebab timbulnya
Amerika. Terdapat 3 penderita NET yang kelainan. Penatalaksanaan yang baik akan
tercatat di Bagian Rawat Inap Departemen memberikan prognosis yang baik dan dapat
Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Rumah Sakit sembuh sempurna dalam waktu 2-3 minggu.

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 3|Januari 2016|84

Inez l Keberhasilan Pengobatan Deksametason pada Nekrolisis Epidermal Toksik yang Diinduksi Obat pada Anak

Kasus berat dengan komplikasi atau Riwayat penyakit asma atau kencing manis
penatalaksanaan yang terlambat dan tidak disangkal. Riwayat sering bersin pagi hari dan
adekuat, dapat menyebabkan kematian. 1,3 gatal disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan
Kasus keadaan umum tampak sakit berat. Hasil
An. M berusia 4 tahun, datang ke rumah pemeriksaan suhu 36,2 oC, nadi 150 x/menit,
sakit diantar oleh orangtuanya dengan napas 40 x/menit, berat badan 11 kg, dan
keluhan kulit lepuh hampir di seluruh bagian tinggi badan 115 cm.
tubuh sejak tiga hari sebelum masuk rumah Pada status dermatologis, di regio
sakit. Lepuh-lepuh ini berisi cairan bening labialis superior dan inferior terdapat edema
yang kemudian pecah, lecet, dan terasa nyeri dan krusta sanguinolenta yang tebal dengan
terutama di daerah mulut, sehingga terasa dasar erosif. Di regio coli anterior dan
sakit kalau menelan. Pasien juga mengeluh posterior, trunkus anterior dan posterior,
bibir bengkak, berdarah, dan ditutupi kerak ekstremitas superior dan inferior dextra dan
berwarna hitam. Pasien mengalami demam sinistra, terdapat makula eritema, multipel,
dan terasa sakit saat buang air kecil. Mata berbentuk bulat sampai tidak tidak teratur
pasien menjadi bengkak, disertai cairan dengan diameter 0,1–0,5 cm. Sebagian
lengket berwarna kuning, sehingga pasien sulit konfluen disertaierosi, multipel, berbentuk
untuk membuka matanya. Pasien tidak tidak teratur dengan diameter 0,3–50 cm,
berobat ke dokter dan tidak mengonsumsi beberapa diantaranya ditutupi krusta warna
obat minum maupun menggunakan obat oles merah kehitaman. Body Surface Area ±38 %.
tradisional.
Sebelumnya, satu setengah bulan yang
lalu, pasien berobat ke bidan di kecamatan
Sukau dengan keluhan demam dan kembung,
kemudian diberi tiga macam obat minum
yaitu sirup sulfametoksazol 1x1 cth, sirup
parasetamol 3x1 cth dan sirup antasida 2x½
cth. Pasien rutin mengonsumsi obat tersebut
selama seminggu.
Sepuluh hari yang lalu, pasien
mengeluh timbul bercak merah di kulit
disertai rasa gatal. Awalnya terasa gatal di
wajah, lalu dalam waktu sehari meluas ke
dada, perut, punggung, dan kaki. Pasien tidak Gambar 1. Status dermatologis perawatan hari
berobat ke dokter, tidak memakan obat ke-4
tradisional apapun dan tidak mengoleskan
obat apapun pada bercak merah tersebut. Konjuntiva tidak pucat, sklera tidak
Lima hari yang lalu, bercak merah dan ikterik. Telinga, hidung, dan mulut dalam
rasa gatal berkurang, namun timbul bintil- batas normal. Leher tidak ada pembesaran
bintil berisi air. Awalnya bintil terdapat di kelenjar getah bening (KGB). Suara paru
sekitar mulut dan mata, lama-kelamaan vesikular kanan dan kiri. Bunyi jantung pada
semakin banyak dan menyebar di seluruh pemeriksaan auskultasi reguler. Abdomen
tubuh. Kemudian pasien dibawa berobat ke dalam batas normal. Ekstremitas superior dan
puskesmas dan diberikan obat sirup inferior dalam batas normal, tidak edema dan
amoksisilin, sirup parasetamol, salep mata akral hangat. Status neurologis dalam batas
gentamicin, dan salep asiklovir. Setelah normal. Hasil pemeriksaan laboratorium
diminum selama 2 hari, keluhan tidak dalam batas normal untuk darah rutin. Hasil
berkurang. Bintil-bintil semakin membesar Scorten pada pasien ini adalah ≥2 dengan tes
hingga menjadi lepuh-lepuh di seluruh tubuh. Nicolsky positif.
Riwayat keluarga dengan penyakit yang Penatalaksanaan pada pasien terbagi
sama disangkal oleh ibu pasien. Riwayat menjadi tatalaksana umum dan khusus.
penyakit keluarga yang lainnya seperti Tatalaksana umum meliputi penjelasan
hipertensi disangkal oleh orangtua pasien. kepada pasien dan keluarga tentang penyakit

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 3|Januari 2016|85

Inez l Keberhasilan Pengobatan Deksametason pada Nekrolisis Epidermal Toksik yang Diinduksi Obat pada Anak

dan pengobatannya, penghentian konsumsi survei dan review, terdapat 2 kelompok obat
obat yang dicurigai sebagai penyebab, serta yang paling sering yaitu (1) golongan sulfa
pengawasan fungsi vital, keseimbangan cairan yaitu kotrimoksazol, sulfamethoksazol,
tubuh, dan elektrolit. Pasien mendapat diet sulfakoksin, sulfasalazin, (2) golongan obat
cair (susu) via NGT dan dilakukan pemasangan antiinflamasi nonsteroid (OAINS) yaitu
kateter Foley. piroksikam, ibuprofen, parasetamol, naprosin,
Tatalaksana khusus dengan cara naproksen infliximab, oksikam, rofecoxib.1,5,13
memberikan kompres terbuka NaCl 0,9% Dari pemeriksaan fisik tampak
sebanyak 3xsehari, selama setengah jam. gambaran kelainan kulit spesifik NET dengan
Kompres terbuka diberikan sebagai pola distribusi yang simetris. Onset penyakit
pengobatan topikal. Pengobatan sistemik biasanya mendadak. Waktu antara ekspos
diberikan IVFD RL:D5:NaCl 0,9% = 1:1:1 obat-obatan dan timbulnya erupsi bervariasi.
sebanyak 30 tetes/menit (makrodrip), injeksi Perkembangan penyakit, luasnya permukaan
intravena deksametason 2,5 mgsebanyak 2x½ tubuh yang terkena, dan tingkat keparahan
ampul (setara prednison 2 mg/kgBB) dengan bervariasi antara pasien yang satu dengan
tappering off cepat sesuai kondisi pasien, yang lain.1,14
injeksi intravena ranitidin 25 mg sebanyak Sebagian penderita NET mengalami
2x½ ampul, dan injeksi intravena gentamisin gejala prodromal nonspesifik selama 1-14 hari.
28 mg sebanyak 3x0,7 ml ampul. Gejala yang timbul menyerupai infeksi saluran
Setelah sepuluh hari mendapatkan pernafasan, meliputi demam, malaise, sakit
perawatan di ruang inap anak, pasien kepala, rinitis, batuk, sakit tenggorokan, nyeri
mengalami perbaikan. Pasien diperbolehkan dada, muntah, diare, mialgia, dan artralgia.
pulang dengan diberikan kartu alergi dan Karena keluhan-keluhan tersebut pasien
disarankan kontrol ke poli kulit dan kelamin. sering mengonsumsi obat-obat antimikroba
dan analgetik, yang kemudian dapat
menyulitkan penentuan faktor penyebab.1,5
Manifestasi klinis berupa gambaran
lesi yang bermacam-macam. Lesi dapat
diawali dengan eritem, papul, vesikel, atau
bula dalam berbagai ukuran. Penyebaran
dapat dimulai pada wajah, leher, dan batang
tubuh yang kemudian menyebar ke
ekstremitas hingga akhirnya ke seluruh tubuh.
Gambaran lesinya khas yaitulesi berwarna
kehitaman di bagian tengah, yang dikelilingi
lingkaran konsentris kemerahan (lesi target,
iris atau bull eye`s), yang terasa gatal. Bentuk

Gambar 2. Status dermatologis perawatan hari lesi kadang bulat atau ireguler yang berbatas
ke-10 tegas. Sering terdapat lesi yang lebih besar
dari lesi target, lebih mendatar,dan lunak
Pembahasan dengan tes Nicolsky positif. Vesikel hemoragik
Pada kasus ini, diagnosis banding kadang dapat terjadi. Lesi biasanya
dengan keluhan kulit lepuh-lepuh hampir di berkelompok, sebagian konfluens pada
seluruh badan adalah Sindroma Steven tempat-tempat predileksi (wajah, leher dan
Johnson (SSJ), SSJ Overlap NET, dan NET. Dari batang tubuh). Lesi di mukosa membran
anamnesis, diketahui adanya faktor risiko dapat timbul sebelum atau bersamaan dengan
yang berhubungan, yaitu riwayat konsumsi lesi kulit.1-2,13,14
obat sebagai kemungkinan pencetus Kriteria diagnosis NET adalah
timbulnya NET. Berdasarkan anamnesis dari ditemukan kelainan di kulit, mata, dan lebih
ibu pasien, pasien mendapat dua macam obat dari satu mukosa. SSJ dan TEN hanya
makan, yaitu sulfametoksazol dan dibedakan atas dasar luasnya permukaan
parasetamol. Penelitian dari berbagai negara tubuh (Body Surface Area (BSA) ) yang
menyebutkan bermacam jenis obat yang terkena. Pada SSJ BSA yang terlibat <10 %, SSJ
dapat menyebabkan NET, namun berdasarkan overlap NET 10-30% dan NET >30 %. Cara

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 3|Januari 2016|86

Inez l Keberhasilan Pengobatan Deksametason pada Nekrolisis Epidermal Toksik yang Diinduksi Obat pada Anak

mengukurnya dengan formulasi Rule of Nine Tata laksana khusus berupa pemberian
atau permukaan dari satu tangan pasien medikamentosa sesuai dengan kondisi
(telapak dan jari-jari). Pada kasus ini, pasien penderita. Pemberian kortikosteroid pada NET
memenuhi trias diagnosis NET dan masih diperdebatkan. Beberapa penulis
berdasarkan kriteria formulasi Rule of Nine, menyatakan sebagai kontraindikasi, karena
diketahui luasnya permukaan tubuh yang dapat meningkatkan kemungkinan komplikasi.
terkena >30 % (±38 %).1,3,11 Pemberian kortikosteroid biasanya diberikan
Pasien mengalami gejala prodromal dalam dosis tinggi (1-2 mg/kgBB tablet
berupa keluhan demam. Keluhan berupa prednison) dan bila terdapat perbaikan klinis
vesikel dan bula, multipel, di kulit hampir secepatnya dosis diturunkan. Pada kasus ini
seluruh tubuh, terjadi mendadak bersamaan dilakukan penatalaksanaan umum dan khusus.
dengan gejala prodromal. Gejala tersebut Berdasarkan anamnesis diketahui adanya
muncul setelah tiga hari mengonsumsi obat pemakaian obat yang diduga penyebab
yang termasuk sering menimbulkan NET. Pada timbulnya kelainan, tetapi penggunaan obat
pasien ditemukan gambaran lesi di kulit telah dihentikan.9,11-14
berupa makula eritema, purpura, dan bula. Pemberian cairan intravena dan
Saat penderita datang, didapatkan hasil positif pengawasan cairan bertujuan untuk menjaga
pada tes Nicolsky pada lesi di regio keseimbangan cairan dan elektrolit. Pada
abdominalis. Terlibatnya mukosa labialis pasien ini administrasi obat diberikan secara
ditandai dengan mukosa labialis yang edema, intravena karena kondisi pasien tidak
sebagian permukaan ditutupi krusta memungkinkan diberikan secara peroral.
sanguinolenta yang tebal dengan dasar yang Maka dipertimbangkan pemberian steroid
erosif. Terlibatnya mukosa konjungtiva sistemik injeksi intravena deksametason
ditandai dengan edema palpebra superior dan sebanyak 2x2,5 mg, sesuai perhitungan
inferior, serta konjungtivitis dengan sekret konversi dosis prednison dengan dosis
purulen di kedua mata.1,2,5 ekuivalennya. Setelah keadaan klinis
Tidak ada pemeriksaan laboratorium membaik, secepatnya dilakukan pengurangan
yang spesifik pada NET. Umumnya terjadi dosis dan dikonversi menjadi tablet
peningkatan eosinofil jika penyebabnya metilprednisolon. Dilakukan kompres terbuka
adalah alergi obat. Biakan bakteri dari darah, dengan larutan NaCl 0,9% untuk
urin, dan lesi dilakukan bila terdapat tanda mempermudah pelepasan krusta yang
infeksi. Pemeriksaan histopatologi dilakukan mengering. Pada pasien terjadi konjungtivitis,
untuk studi diagnostik. Tes tempel, tes tusuk, sehingga dilakukan perawatan bersama
dan tes provokasi untuk memastikan obat dengan Departemen Ilmu Kesehatan Mata,
penyebab tidak dianjurkan karena pada kasus dan diberikan tetes mata yang berisi
NET dapat membahayakan penderita.7 natrium klorida 8,64 mg dan kalium klorida
Penatalaksanaan NET terutama 1,32 mg, untuk perawatan mata. Tata laksana
ditujukan untuk menyelamatkan jiwa dan selanjutnya setelah lesi kering diberikan salep
mencegah komplikasi melalui tatalaksana triamsinolon asetonida pada lesi di regio
umum dan khusus. Tata laksana umum berupa labialis serta krim asam fusidat di kulit tubuh.9-
12
identifikasi segera dan penghentian obat-
obatan yang dicurigai menjadi sebuah NET dapat menyebabkan berbagai
penyebab timbulnya kelainan. Penderita komplikasi. Kasus tanpa komplikasi NET dapat
sebaiknya dirawat di ruang khusus dan sembuh setelah 2-3 minggu. Dengan
diberikan perawatan suportif yang aseptis dan penatalaksanaan yang cepat dan tepat angka
simtomatis. Cairan pengganti diberikan untuk kematian rendah. Kasus berat dengan
keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh berbagai komplikasi atau dengan pengobatan
yang terganggu. Dilakukan perawatan terlambat dan tidak adekuat, angka kematian
terhadap lesi mukosa oral serta daerah erosi cukup tinggi. Komplikasi yang paling sering
dengan kompres terbuka dengan cairan salin dan dapat mengakibatkan kematian adalah
atau burowi. Obat kumur antiseptik juga bronkopneumonia dan sepsis. Selain itu,
diberikan untuk membersihkan krusta dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
kotoran yang dapat menyebabkan infeksi dapat menyebabkan syok. Komplikasi pada
rongga mulut.1,7,8-13 mata dapat berupa konjungtivitis,

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 3|Januari 2016|87

Inez l Keberhasilan Pengobatan Deksametason pada Nekrolisis Epidermal Toksik yang Diinduksi Obat pada Anak

blefarokonjungtivitis, iritis, dan iridosiklitis 3. Weston WL. Erythema multiforme and

yang menyebabkan kelopak mata biasanya stevens johnson syndrome. Dalam:
edema dan sulit dibuka. Pada kasus berat Bolognia JL, Jorizzo J, Rapini RP,
dapat terjadi erosi dan perforasi kornea editors. Dermatology. Edisi ke-2.
sampai kebutaan.8-9 Edinburg: Mosby; 2007. hlm. 313-22.
Prognosis pada pasien ini quo ad vitam 4. Breathnach SM. Erythema multiforme,
adalah dubia ad bonam karena body surface Stevens-johnson syndrome and toxic
area yang terlibat ±38%. Selain itu, sesuai epidermal necrolysis. Dalam: Burns T,
dengan skor prognosis Scorten ≥2, angka Breathnach S, Cox N, Griffiths C,
kematian rata-rata adalah 12,1%. Selanjutnya, editors. Rook`s textbook of
quo ad functionam adalah dubia ad bonam dermatology. Edisi ke-7. USA:
karena belum ditemukannya kelainan organ Blackwell Science; 2006. hlm. 3945-64.
yang menetap yang disebabkan oleh NET 5. Schachner LA. Stevens-johnson
tersebut. Sedangkan quo ad sanationam syndrome/toxic epidermal necrolysis.
adalah dubia ad bonam karena keluhan yang Dalam: Schachner LA, Hansen RC,
sama akan timbul kembali, tergantung pasien editors. Pediatric dermatology. Edisi
mengonsumsi kembali atau tidak obat ke-3. London: Mosby Elsevier; 2007.
sebelumnya yang diduga menjadi penyebab hlm. 711-2.
NET. Untuk mencegah pemakaian obat yang 6. Data pasien rawat inap Departemen
dicurigai sebagai penyebab timbulnya NET, IKKK periode Maret 2010 sampai
pada waktu pulang penderita diberikan kartu Maret 2015. Lampung: RSUDAM.
alergi. 2015.
7. Moenadjat Y, editor. Luka Bakar
Simpulan Pengetahuan Klinis Praktis. Edisi ke-2.
Telah dilaporkan kasus NET pada Jakarta: Fakultas Kedokteran
seorang anak perempuan berusia 4 tahun. Universitas Indonesia; 2003.
Pada kasus ini, diduga penyebab timbulnya 8. Nugroho SA. Penelitian 40 kasus
NET adalah sulfametoksazol dan parasetamol. Sindroma Stevens Johnson di
Pasien diberikan terapi suportif dan Departemen Penyakit Kulit dan
simtomatis. Walaupun masih diperdebatkan, Kelamin Rumah Sakit Dr. Mohammad
terapi kortikosteroid yang diberikan pada Hoesin Palembang. Palembang:
pasien ini menunjukkan hasil yang efektif. Bagian Dermatologik; 2003.
Hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium pada 9. Ghislain PD, Roujeau JC. Treatment of
hari ke-10 perawatan pasien menunjukkan Severe Drug Reaction: Stevens-
perbaikan. Johnson Syndrome, Toxic Epidermal
Necrolysis and Hypersensitivity
Daftar Pustaka
Syndrome. Dermatol Online J
1. Fritsch OP, Maldonado RR. Stevens
[internet]. 2002 [diakses tanggal 14
johnson syndrome-toxic epidermal
Maret 2015]; 8(1):5. Tersedia dari:
necrolysis. Dalam: Freedberg IM, Eisen
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
AZ, Wolff K, editors. Fitzpatrick`s
/12165215.
Dermatology in general medicine.
10. Labreze CL, Lamireau T, Chawki D,
Edisi ke-6. New York: McGraw-Hill;
Malleville J, Taieb A. Diagnosis,
2008. hlm. 548-57.
classification, and management of
2. Paller SA, Mancini JA. Stevens-
erythema multiforme and Stevens-
johnson syndrome and toxic
Johnson syndrome. Arch Dis Child.
epidermal necrolysis. Dalam: Paller
2000; 83(4):347-52.
SA, Mancini JA, editors. Hurwitz
11. Roujeau JC. Treatment of SJS and TEN.
clinical pediatric dermatology : A
Dalam: Kauppinen K, Alanko K,
textbook of skin disorders of
Hannuksela M, Maibach HI, editors.
childhood and adolescence. Edisi ke-3.
Skin Reaction To Drug. Florida: Taylor
Philadelphia: Elsevier Saunders; 2006.
& Francis; 2010. hlm. 141-50.
hlm. 533-38.

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 3|Januari 2016|88

Inez l Keberhasilan Pengobatan Deksametason pada Nekrolisis Epidermal Toksik yang Diinduksi Obat pada Anak

12. Kotturesha HV. Images in Clinical drug-induced Stevens-Johnson

Practice, Stevens-Johnson Syndrome. syndrome and toxic epidermal
Indian Pediatric. 2005; 42:487-8. necrolysis in children. J Popul Ther Clin
13. Kardaun SH, Jonkman MF. Pharmacol [internet]. 2011 [diakses
Dexamethasone pulse therapy for tanggal 19 Maret 2015]. Tersedia
Stevens-Johnson syndrome/toxic dari: http:
epidermal necrolysis. Acta Derm //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/214
Venereol. 2007; 87(2):144-8. 67603.
14. Delpozzo BR, Carleton B, Riedder MJ.
A systematic review of treatment of

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 3|Januari 2016|89