PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JELI
Jalan Raya Jeli Karangrejo Telp (0355) 7621669
E-mail : puskesmasjeli@gmail.com Kode pos 66253
TULUNGAGUNG

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 824/ /103.33/2018

Yang tertera di bawah ini

Nama : by. Sekar Wangi

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir : Samarinda, 14 Mei 2018 ( 4 Bulan )

Alamat saat ini : Dsn. Jatirejo RT 05 RW 01 Desa Tulungrejo Kec. Karangrejo

Kab. Tulungagung

Berdasarkan hasil data KMS serta hasil pemeriksaan yang dilakukan di Puskesmas Jeli bayi

tersebut dinyatakan memenuhi kriteria diagnosa gizi buruk, dengan rincian hasil pemeriksaan

adalah sebagai berikut :

 BB : 3,7 kg
 PB : 56 cm
 LIKA : 38 cm
 LD : 35cm
 Perhitungan Z_SCORE IMT 13,888889

Sebagai informasi Pasien merupakan penduduk dengan alamat Mekar Baru RT 04 Kecamatan

Busang Kabupaten/kota Kutai Timur dan datang ke Desa Tulungrejo pada Tanggal 30 Agustus

2018. Sesuai surat keterangan dari kepala Desa Tulungrejo KK dan KTP Tulungagung masih

dalam penyelesaian proses perpindahan ke Tulungagug.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku

dalam pelayanan Jamkesda Provinsi Jawa Timur.

Mengetahui, Tulungagung, 05 September 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JELI
KABUPATEN TULUNGAGUNG

dr. MOCHAMAD MASTUR, MM Dr. DESI LUSIANA WARDHANI, SKM.,M.Kes

Pembina Utama Muda NIP. 19771206 200312 2 005
NIP. 19590922 198803 1 006