RSUD SEKARWANGI

Jl. Siliwangi No. 49 Cibadak PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Telp. (0266) 531261
GAWAT DARURAT
IGD
Nama Pasien : ………………………………………………………….. JK : LK Pr RM
Tanggal lahir : ………… - ………….- …………. Usia : ………………………….
Nama Keluarga : Ibu kandung …………………………. Ayah:…………………………. Suami:………………………….. Istri:………………………………
Pekerjaan : …………………………………….. No NIK /SIM/Passport:
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………….. No HP : …………………………………………
Jaminan : JKN/ BPJSK No Kartu JR Umum Lainnya……………….
Datang Tanggal : - - Pukul : ………………… WIB
Kendaraan : Ambulance Kendaraan pribadi Lainnya……………………………
Jenis Kunjingan : Datang Sendiri Rujukan dari ……………………………………………………………………….
Diantar Oleh : Nama : …………………………………... Usia : ……… thn Alamat : ……………………………………………………………..
Status : Keluarga / Polisi / lainya ……………………………………………………………………………………………………………….
Masalah / Diagnosis
A. AIRWAY Tindakan Keperawatan
Keperawatan
Bebas Bersihkan jalan nafas
Tidak Bebas Memasang Collar Neck
Pangkal lidah jatuh Suction / pemghisapan
Sputum Jalan nafas tidak efektif Melakukan head tilt – chin lift
Darah  Aktual Resiko Melakukan Jaw thrust
Spasm Melakukan oro / nasofaringeal airways
Benda asing Melakukan Heimlick manuver
Suara Nafas Melakukan posisi nyaman fowler/semifowler
Normal Mengajarkan teknik batuk efektif
Stridor Lainnya …………………………………………………………
Tidak ada suara nafas
Lain – lain………………………………….

Masalah / Diagnosis
B. BREATHING Tindakan Keperawatan
Keperawatan
1. Pola nafas  Observasi frekuensi, irama, kedalaman
Apnea Sesak Bradipnea pernafasan
Takipneaorthopnea  Observasi Tanda – tanda distress pernafasan;
2. Frekuensi nafas : ……………….x/mnt penggunaan otot bantu; retraksi intercosta;
3. Bunyi nafas : Pola nafas tidak efektif nafas cuping hidung
Vesikuler Wheezing Aktual Resiko  Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada
Stridor Ronchi kontra indikasi
4. Irama Nafas  Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra
Teratur Tidak Teratur Gangguan Pertukaran gas indikasi
5. Tanda distress pernafasan Aktual Resiko  Kolabirasi
Penggunaan otot bantu Berikan O2 liter/ menit
Retraksi dada / intercosta Via: ………………………………………………………..
Cuping hidung Pemeriksaan AGD ………………………………….
6. Jalan pernafasan Lainnya ……………………………………………………….
Pernafasan Dada
Pernafasan Perut
Lainnya …………………………………………..

Masalah / Diagnosis
C. CIRCULATION Tindakan Keperawatan
Keperawatan
1. Akral : Hangat Dingin Mengkaji nadi: Frekuensi, irama dan kekuatan
2. Pucat: Ya Tidak Menilai Akral
3. Sianosis : Ya Tidak Mengukur Tekanan Darah
4. Pengisian Kapiler Memberikan Cairan per oral
< 2 detik > 2 detik Perfusi Jaringan perifer tidak Memonitor perubahan turgor, membran mucosa,
5. Nadi efektif dan capillary refill time
a. Frekuensi : …………….x/mnt Aktual Resiko Mengidentifikasi sumber perdarahan
b. Irama: Reguler irreguler Memberikan penekanan langsung ke sumber
c. Kekuatan Kuat Lemah perdarahan
6. Tekanan darah: …………………mmHg Defisit Volume Cairan memberi posisi shock (tungkai lebih tinggi dari
7. Kelembaban Kulit: Aktual Resiko jantung)
Lembab Kering Memasang kateter
8. Turgor Memonitor intake output cairan
Normal Kurang Kolaborasi
Lainnya ……………………………………………….. Memasang infus IV, cairan sebanyak………………. Cc
Tranfusi darah : ………………….. cc
 Lainnya ……………………………………………………………….
 RSUD SEKARWANGI
Jl. Siliwangi No. 49 Cibadak PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Telp. (0266) 531261
GAWAT DARURAT
IGD
Masalah / Diagnosa
D. DISABILITY Tindakan Keperawatan
Keperawatan
Dewasa Anak - anak GCS Observasi tingkat kesadaran
Spontan Spontan 4
Dengan Suara Dengan Suara 3 E:… Mengkaji pupil : isokor, diameter
EYE

Dengan Tekanan Dengan tekanan 2

Tidak Terbuka Tidak terbuka 1 dan spon cahaya
Normal Berceloteh 5
Bingung Menangis iritasi 4 Mengukur kekuatan otot
VERBAL

Berkata-kata Menangis thd nyeri 3 V:… Perfusi Jaringan Cerebral

Erangan Menyerang thd nyer 2 tidak efektif Mengkaji karakteristik nyeri
Tidak ada suara Tidak ada respon 1
Aktual Resiko
Mematuhi perintah Gerakan spontan 6 Meninggikan kepala 15 - 30ᵒ jika
Melokalisasi nyeri Menghindari sentuhan 5
MOTORIC

Fleksi Fleksi 4 M:.. Intoleransi aktifitas tidak ada kontra indikasi

Abnormal Fleksi Abnormal Fleksi 3
Aktual Resiko Kolaborasi
Ekstensi thd nyeri Ekstensi thd Nyeri 2
Tidak ada gerakan Tidak ada gerakan 1
∑:.. Kendala komunikasi Memberikan terapi sesuai indikasi
Kesadaran : Compos mentis verbal
Apatis Somnolen Sopor lainnya
Aktual Resiko
Coma
Pupil : Penurunan Kesadaran
Isokor Anisokor
Aktual Resiko
Respon cahaya : + / -
Diameter : O 1 mm O 2 mm
O 3 mm O 4 mm
Ekstremitas :
Sensorik : Ya  Tidak
Motorik : Ya  Tidak
Kekuatan Otot :…………………………
Masalah / Diagnosa
E. EXPOSURE Tindakan Keperawatan
Keperawatan
1. Deformitas : Tidak Ya, Daerah: Nyeri Mengkaji karakteristik nyeri
…………………………………………………………………… Skala nyeri : …………………………… Perawatan luka
2. Contusion : Tidak Ya, Daerah : Hecting
…………………………………………………………………… Mengajarkan teknik relaksasi
3. Abrasi : Tidak Ya, Daerah : Membatasi aktivitas yang meningkatkan
…………………………………………………………………… nyeri
4. Penetrasi: Tidak Ya, Daerah : Mengobservasi tanda – tanda adanya
…………………………………………………………………… sindrom komparment (nyeri lokal
5. Laserasi: Tidak Ya, Daerah : Kerusakan mobilitas fisik daerah cidera, pucat, penurunan
…………………………………………………………………… Aktual Resiko mobilitas, penurunan tekanan nadi,
6. Edema : Tidak Ya, Daerah Kerusakan integritas jaringan nyeri saat bergerak, perubahan
…………………………………………………………………… Aktual Resiko sensori/baal dan kesemutan
7. Kedalaman Luka : ………………………………………. Melakukan pembalutan
8. Lainnya : ……………………………………………………. Melakukan pembidaian
Kolaborasi : Analgetik
Lainnya : …………………………………………..

JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF JAM EVALUASI KEPERAWATAN PARAF

Tanggal : ……………………………….. Jam : …………….. WIB

Perawat pengkaji : ………………………………………………………… Tanda tangan : …………………………………………………………….

Diterima perawat ruang : ……………………………………………………… Nama dan TTd perawat penerima

Tanggal : ……..-………-……… Jam: ………………. WIB
(………………………………………………..)