Penyebab Hipokalsemia

Penyebab hipokalsemia w sakit akan dibahas dalam pengaturan dari kedua endocrin e dan disfungsi
sistem organ. Namun, salah satu co kunci ncept harus ditekankan ketika mempertimbangkan hypocalce
mia : ketika berfungsi dengan baik, kelenjar paratiroid akan tidak hanya benar jatuh darah kalsium tetapi
juga mencegah i t, dengan meningkatkan PTH sekresi. Peningkatan kompensasi dalam sekresi PTH,
sebagai respons terhadap faktor-faktor yang akan meningkatkan kalsium darah, dikenal sebagai
hiperparatiroidisme sekunder . 23 Dengan demikian, seorang individu dapatmemiliki kadar PTH yang
tinggi — misalnya, sebagai respons terhadap rendahnya 25-hidroksi vitamin D — dan karenanya
mempertahankan normokalsemia . Paratiroidisme hiper sekunder dibedakan dari tiroidisme hiperpara
primer dalam beberapa cara penting ( Gbr. 23-6). Terutama, di hiperparatiroidisme primer, PTH
ditinggikan becau se dari gangguan paratiroid jaringan (satu atau mo ulang kelenjar paratiroid),
sedangkan di hyperparat sekunder hyroidism, yang parathyroids yang berfungsi benar- sekresi PTH
meningkat adalah mekanisme yang tepat i ∎ respons terhadap potensi hipokalsemia . Pada ratiroidisme
hiperp primer , hiperkalsemia disembuhkan dengan remova l dari paratiroid yang menyinggung. Pada
aratiroidisme hiper sekunder , hipokalsemia (atau ancamannya) akan lebih buruk jika kelenjar paratiroid
diangkat. Dengan demikian, pengobatan hiperparatiroidisme sekunder didasarkan pada identifikasi dan
perbaikan proses yang mengancam hipokalsemia .

Penyebab Endokrin Hipokalsemia

Karena sekresi dan tindakan PTH yang tepat diperlukan untuk mempertahankan normokalsemia ,
ketidakmampuan fungsi kelenjar paratiroid apa pun akan menyebabkan, atau paling tidak meningkatkan
kemungkinan hipokalsemia. 24 Pengaturan paling umum di mana hypo parathyroi dism dapat terjadi
adalah operasi leher. Pembedahan leher, seperti tektomi tiroid, diseksi kelenjar getah bening, dll.,
Mungkin perlu dilakukan pengangkatan atau kerusakan kelenjar paratiroid. T dia paling umum
pengaturan di mana ini terjadi adalah operasi tiroid, karena anatomi

GAMBAR 23-6. Patofisiologi endokrin PTHrP . T -nya menunjukkan efek dari tumor yang overprod UCE PTHrP . Efek patofisiologis
adalah melalui sistem organ yang sama yang digunakan oleh PTH untuk meningkatkan kalsium darah. Perbedaannya antara PTH
dan PTHrP adalah bahwa PTH tunduk pada regulasi umpan balik, sedangkan PTHrP tidak tunduk pada regulasi umpan balik oleh
kalsium (bandingkan dengan Gambar 23-4).

kedekatan kelenjar paratiroid . The hipoparatiroidisme mungkin bersifat sementara jika hasil dari
devascularization dari paratiroid kelenjar selama operasi, meskipun itu juga bisa permanen jika beberapa
atau semua paratiroid kelenjar yang rusak o r dihapus. Penyebab tambahan atau hipoparatiroidisme
dalam penghancuran autoimun jaringan paratiroid. Thi kondisi s sering dikaitkan dengan penyakit
autoimun lainnya seperti tipe 1 Diabet es, tiroiditis Hashimoto, dan Addison' penyakit s, antara lain.
Hypoparathyro idism dapat hasil dari mutasi di PTH gen, yang mengarah ke pengolahan abnormal PTH
dan gangguan hormon f pengurapan, meskipun keluarga ini kondisi cukup langka. U lainnya ncommon
penyebab termasuk deposisi yang abnormal dari tembaga atau aluminium di kelenjar paratiroid .
Akhirnya, defisiensi magnesium dapat menghambat sekresi PTH dan juga menumpulkan aksinya pada
jaringan target. Bergantung pada penyebabnya, hipoparatiroidisme biasanya dapat diobati dengan dosis
vitamin D dan kalsium yang relatif tinggi . 24 The vitamin D merangsang usus penyerapan calciu m,
seperti yang dibahas sebelumnya. Dengan tidak adanya PTH, namun, kalsium yang diserap dapat
dengan mudah diekskresikan dalam urin sehingga meningkatkan risiko perkembangan ginjal . Pilihan
pengobatan yang lebih menarik untuk penyebab hipoparatiroidisme terbanyak adalah penggunaan PTH
manusia rekombinan. Namun, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi keamanan dan
kemanjuran dari opsi perjanjian potensial ini . (Lihat Obat yang Mempengaruhi Metabolisme Kalsium.)
 Pseudohypoparathyroidism adalah kelainan bawaan yang mengakibatkan kurangnya responsif
terhadap PTH pada target. tisu . Ini hasil dari uncoupling dari reseptor PTH dari adenilat siklase , du e ke
stimulasi G mutan protein ( G s ) (lihat paratiroid hormon Fisiologi). 7 PTH mengikat reseptornya tetapi
tidak dapat mengaktifkan messenger kedua, cAMP , dan karenanya tidak ada respons. Hipokalsemia
berkembang, walaupun tidak seperti bentuk-bentuk hipoparatiroidismenya yang disebutkan, mereka
dengan pseudohipoparatiroidisme telah secara nyata meningkatkan level PTH. Perhatikan bahwa yang
PTH meningkat adalah e xpected respon fisiologis kelenjar paratiroid sehat untuk hipokalsemia - yang
cacat dalam sinyal melalui reseptor PTH, tidak di pa rathyroid kelenjar. Ini adalah contoh dari sindrom
resistensi hormon. Pengobatannya dengan calc ium dan vitamin D, seperti yang dijelaskan sebelumnya.

Hypovitaminosis D menggambarkan berbagai kondisi termasuk ketersediaan vitamin D yang rendah , 25

metabolisme yang rusak dari vitamin D, 26 atau mutat ion dalam reseptor vitamin D, 26 yang semuanya
predisposisi hipokalsemia . Definisi ini juga termasuk tindakan vitamin D yang tidak memadai [ingat
bahwa efek vitamin D dimediasi oleh 1,25 (OH) 2 D mengikat ke reseptor vitamin D atau]. Kecenderungan
untuk mengembangkan hipokalsemia umumnya menghasilkan perkembangan dari hyperpar sekunder
athyroidism, yang akan mencegah hipokalsemia atau setidaknya meminimalkan keparahannya.
Sebagaimana dicatat, ini respon kompensasi oleh kelenjar paratiroid adalah tepat dan pengobatan
gangguan vitamin D biasanya berpusat pada vit D pengganti amin dengan makanan sumber (tidak
parathyroi dectomy !). Ketika gangguan ini disebabkan oleh cacat genetik dalam metabolisme vitamin D,
memasok metabolit aktif, 1 , 25 (OH) 2 D, akan mem - bypass cacat metabolisme. Sayangnya , cacat
genetik pada reseptor vitamin D lebih sulit diobati; umumnya, 1 , 25 (OH) 2 D diberikan dalam dosis
farmakologis, dan responsnya bervariasi.

Hiperparatiroidisme tersier mengacu pada developme nt sekresi PTH otonom dan hiperkalsemia
dalam pengaturan gagal ginjal atau setelah transplantasi ginjal. Mekanisme terjadinya hal ini tidak jelas,
meskipun beberapa orang berpendapat bahwa hiperparatiroidisme sekunder yang berkepanjangan
terlihat pada penyakit ginjal kronis, dan dengan demikian stimulasi berkepanjangan dari kelenjar
paratiroid,

STUDI KASUS 23-3

Seorang pria berusia 26 tahun berobat ke dokternya 3 minggu setelah tiroidnya dioperasi untuk kanker
tiroid. Dokternya yakin bahwa dia “ mendapatkan semuanya.” Namun, sejak dia pulang dari rumah sakit,
dia telah memperhatikan rasa sakit , kram otot yang tidak disengaja. Dia juga merasakan kebas dan
kesemutan di sekitar mulut dan di tangan dan kakinya. Pacarnya mengatakan dia sangat mudah marah
selama beberapa minggu terakhir. -Nya riwayat medis masa lalu adalah notabl e hanya untuk diagnosis
baru-baru ini tiroid ca ncer, dan reseksi 3 minggu yang sebelum kunjungan ini. Satu-satunya obatnya
adalah levothyroxine.
Riwayat keluarga tidak ada informasi yang relevan. Pada pemeriksaan fisik, ia memiliki bekas luka
tiroidektomi yang sembuh dengan baik . Penyadapan pada interior muka dengan telinga menyebabkan
twitchi ng di ipsilateral sudut mulut ( Chvostek' s sign). Tidak ada massa teraba di tempat tidur tiroid.
Manset tekanan darah yang dipompa di atas tekanan sistolik menginduksi kontraktur otot tak disengaja di
tangan ipsilateral setelah 60 detik ( tanda Trousseau ). Laboratorium terkenal untuk kalsium 5,6 mg / dL
(normal, 8,5-10,2 mg / dL ), albumin 4,1 g / dL , BUN 20, dan kreatinin 1,0. PTH tidak terdeteksi pada 1
pg / mL.

Pertanyaan
1. Hasil laboratorium mana yang abnormal?
2. Kondisi apa yang dia alami sejak tiroidektomi?
3. Apa penyebab kondisi simptomatik ini?
4. Apa treatmen t untuk pasien ini, selain untuk tiroksin obat?

merangsang perkembangan hiperplasia paratiroid atau adenoma mirip dengan yang terlihat pada
hiperparatiroidisme primer. 27 PTH sering sangat meningkat. Kondisi ini, walaupun buruk , biasanya
diobati dengan paratiroidektomi .

Penyebab Sistem Organ Hipokalsemia

Sistem organ menyebabkan dari hypocal cemia hasil dari kelainan pada mereka atau Gans terlibat dalam
kalsium yang normal homeostasis.
Berbagai gangguan usus dapat menyebabkan penyerapan kalsium atau vitamin D ab yang tidak
memadai dan dengan demikian berpotensi untuk hipokalsemia . Contohnya termasuk sindrom usus
pendek , sindrom dumping, sariawan seliaka , dan banyak lagi
lainnya . Ketika ada , gangguan ini akan mengancam hipokalsemia dan akan menyebabkan peningkatan
sekresi PTH
dan pengembangan hiperparatiroidisme sekunder. Jika gangguan usus cukup parah, jumlahnya banyak
dari kalsium dapat dipindahkan dari reservoir tulang ke dalam aliran darah ke mai ntain normocalcemia .
Sejumlah besar makanan atau kalsium dan vitamin D upplemental sering diperlukan untuk memperbaiki
situasi ini.
Ginjal insufisiensi / kegagalan dapat menyebabkan hipokalsemia oleh hyperphosphatemia (re
memanggil rendah produk kelarutan konstan, K sp , kalsium fosfat; K sp 1,2 _ 10 _ 29 ) dan oleh
metabolisme rusak vitamin D. 27 pasien ini juga mengembangkan seco hiperparatiroidisme ndary sebagai
sebuah respon adaptif. Dialisis ( hemo - atau peritoneal) akan biasanya memperbaiki serum cal cium,
tetapi hiperfosfatemia akan sering bertahan. Transplantasi ginjal, bagaimanapun, akan memperbaiki
cacat. Pengobatan dengan 1 , 25 (OH) 2 D ( calcitriol ) juga dapat membantu.
Cacat genetik yang mengakibatkan gangguan kemampuan untuk memulihkan disaring kalsium
dari cairan tubular juga dapat menyebabkan ke hipokalsemia . Th e disaring kalsium hanya bergerak
melalui tubulus dan hilang dalam urin. Situasi ini akan , sekali lagi, menyebabkan respons kompensasi
oleh kelenjar paratiroid untuk mengeluarkan lebih banyak PTH: hiperparatiroidisme sekunder. The
hiperparatiroidisme ameliorates kecenderungan ke arah hypocalcemi sebuah dengan meningkatkan
kalsium resorpsi tulang, aug menting penyerapan kalsium dari usus, et c., Tetapi tidak dapat
meningkatkan tubular reabsorpsi kalsium karena cacat gen. Seperti yang diharapkan, orang-orang ini
memiliki iuria hypercalc dan kecenderungan untuk mengembangkan batu ginjal. Hydroch lorothiazide
(HCTZ), diuretik thiazide, adalah pengobatan yang efektif untuk kondisi ini dalam dosis tinggi . 9
Perawatan endpo int adalah normalisasi ekskresi kalsium urin dan normalisasi PTH.

Obat Yang Mempengaruhi Metabolisme Kalsium

Beberapa obat dapat secara langsung atau tidak langsung mempengaruhi homeostasis kalsium
dan dapat memiliki konsekuensi klinis yang signifikan .
Kelas obat yang dikenal sebagai " agen antiresorptif " berfungsi oleh hibridasi resorpsi tulang
yang dimediasi osteoklas. 28 Kelas obat ini, umumnya diresepkan untuk pencegahan atau pengobatan
osteoporosis , termasuk bifosfonat , estrogen, laten reseptor modu estrogen selektif (SERMS), dan
kalsitonin. Secara individual, masing-masing obat ini memiliki struktur dan fungsi yang unik . Ho wever,
semua pada akhirnya akan menyebabkan penghambatan oste oclast-dimediasi tulang resorpsi (demikian
kategoris nam e, antiresorptive ). Obat-obatan ini digunakan dalam berbagai pengaturan klinis untuk
membantu mencegah pergantian tulang dan hilangnya massa tulang sehingga membantu mengurangi
risiko patah tulang. T ia indikasi paling terkenal untuk digunakan adalah pascamenopause oste oporosis,
glucocorticoidinduced osteoporosis, dan osteoporosis idiopatik. Dalam beberapa pengaturan, beberapa
obat ini dapat digunakan untuk mengobati hiperkalsemia . Secara khusus, beberapa bisfosfonat yang
diberikan secara intravena digunakan untuk mengobati hiperkalsemia keganasan, dan salah satunya (
zoledronat ) juga disetujui untuk pengobatan osteoporosis yang dulu Anda lakukan. Kalsitonin subkutan
juga dapat digunakan untuk mengobati kalsium yang sangat tinggi , meskipun dosis yang meningkat
biasanya diperlukan untuk mempertahankan efeknya. ( dikenal sebagai tachyphylaxis ) dan dengan
demikian cara lain untuk menurunkan kalsium juga harus diterapkan.
Beberapa obat memiliki efek yang disayangkan yaitu menstimulasi resorpsi tulang dan akhirnya
meningkat seseorang risiko patah tulang. Yang paling menonjol dari ini adalah glukokortikoid, seperti pre
dnisone dan methylprednisolone. Mereka sering digunakan untuk mengobati berbagai kondisi
peradangan seperti asma, rheumatoid arthritis, dan lupus, serta untuk mencegah penolakan setelah
transplantasi organ. Namun , glukokortikoid secara dramatis memengaruhi etabolisme kalsium dalam
berbagai cara. Pertama, mereka membatasi pembentukan tulang dengan menghambat ac tion osteoblas
sementara juga mendorong osteoblas apoptosis, atau sel mati. 29 furthe r , mereka meningkatkan
kerusakan tulang dengan merangsang forma tion dan tindakan osteoklas. Hasilnya adalah hilangnya
massa massa (dan arsitektur tulang). “Osteoporosis yang diinduksi oleh glukokortikoid” adalah sumber
utama morbiditas yang terkait dengan dosis farmakologis glukokortikoid. T wo bifosfonat, alendronate
dan risedronate , ar e disetujui oleh Food and Drug Administration untuk pengobatan glucocortico
idinduced keropos tulang. 30 Obat lain yang terkait dengan resorpsi tulang yang dipercepat termasuk,
tetapi tidak terbatas pada, antikonvulsan (terutama fenitoin) dan siklosporin A.
Lithium, kation monovalen kecil , digunakan untuk mengobati gangguan afektif bipolar. Sebuah
dosis t rutin digunakan untuk mengobati kondisi ini, lithiu m dapat menyebabkan hiperkalsemia . Lithium
tampaknya menggeser "titik setel" untuk regulasi kalsium dari sekresi PTH, mendukung tingkat kalsium
darah yang lebih tinggi . Ini juga dapat menambah pensinyalan PTH pada jaringan target PTH (terutama
tulang dan ginjal), meningkatkan kalsium darah.

STUDI KASUS 23-4

Seorang wanita 82 tahun yang tinggal di panti jompo merasa tidak stabil dan tidak berkeliaran di luar lagi.
Dia memiliki intoleransi laktosa dan tidak pernah bisa minum susu. Dia tidak mengkonsumsi suplemen
makanan. Dia berkata, “Saya merasakan usia saya, doc,” tetapi sebaliknya tidak ada keluhan khusus.
Pada pemeriksaan laboratorium tahunannya, kadar kalsiumnya ditemukan sedikit rendah pada 8,2 mg /
dL (normal, 8,5-10,2 mg / dL ) dengan albumin 3,5 mg / dL (normal, 3,5–4,8 g / dL ), B UN 28, dan
kreatinin 1.1. Ini mendorong evaluasi lebih lanjut, yang mengungkapkan PTH meningkat pada 181 p g /
mL dan 25 (OH ) D rendah pada 6 ng / Ml (normal, 20-50 ng / mL).

Pertanyaan
1. Kemungkinan diagnostik apa yang disarankan dari hasil awal penilaian tahunannya ?
2. Diagnosis banding pasien ini mencakup dua penyakit. Apakah mereka?
3. Apakah fungsi ginjalnya terkait dengan salah satu dari kedua penyakit ini?
4. Bagaimana seharusnya pasien ini dirawat?

Diuretik tiazid memiliki sejarah panjang dalam pengobatan hipertensi dan dapat menyebabkan retensi
glomerulus
menyaring kalsium, dan menyebabkan atau berkontribusi pada hiperkalsemia . Agen yang umum
digunakan di kelas ini di Amerika Serikat adalah HCTZ. Pada dosis yang secara rutin digunakan untuk
mengobati hipertensi, hiperkalsemia jarang terjadi setiap faktor lain yang cou ld memperburuk
hypercalcemic efek tiazid dapat meningkatkan kemungkinan thiazide terkait hypercalcemi sebuah
(misalnya, penyakit ginjal, primer hiperparatiroidisme, dll). 21 Namun, seperti yang disebutkan, HCTZ
adalah pengobatan pilihan untuk reabsorpsi kalsium yang terganggu dari tubulus ginjal.
Akhirnya, hormon paratiroid manusia rekombinan , telah terbukti aman dan efektif untuk perawatan
dari osteoporosis. Hormon ini merangsang pembentukan tulang osteo blastmediated . 31 Sekilas, ini
sepertinya
sangat paradoks, bahwa PTH, hormon yang dijelaskan sebelumnya untuk menyerap tulang, juga dapat
digunakan untuk membangun tulang ! Paradoks yang jelas ini dapat dijelaskan oleh farmakokinetik
teriparatide . Seperti dicatat, hanya osteoblas, sel-sel pembangun tulang , ungkapkan reseptor PTH.
Teriparatide diberikan sekali sehari memiliki paruh serum pendek hanya beberapa jam. Osteoblas
menanggapi teriparatid b tulang y bangunan tetapi, karena durasi pendek dari s ignal, tidak mengirim
sitokin sinyal ke o steoclasts (yang mereka akan memiliki respon DED oleh penyerap tulang, lihat Tulang
Fisiologi). Gagasan teriparat merangsang pembentukan tulang kortikal dan trabekuler tanpa digabungkan
respons resorpsi tulang se. Selain itu, dapat digunakan dalam kombinasi dengan obat antiresorptif , yang
selanjutnya dapat mempotensiasi efek obat pada kerangka. Karena itu adalah hormon peptida , mirip
dengan insulin, itu harus diberikan secara parenteral , atau dengan injeksi. Saat ini, ini hanya disetujui
untuk pengobatan osteoporosis berat , tetapi kegunaan lain , seperti pengobatan hipoparatiroidisme ,
sedang dipelajari.

STUDI KASUS 23-5

Seorang anak perempuan berusia 6 tahun diperiksakan ke dokter anak oleh orang tuanya yang
melaporkan bahwa berat badannya tidak mengalami kemajuan sebagaimana mestinya ( seperti yang
terjadi pada saudara perempuannya yang berusia 8 tahun ) dan kakinya terlihat tertunduk. Pasien minum
susu, dan selain tubuhnya yang lebih pendek dan kaki tertekuk, ia memiliki karakteristik normal dari
teman-temannya yang berusia 6 tahun. Dia tidak melakukan pengobatan. Keluarga sejarah adalah
penting untuk beberapa sepupu pada ayah sisi s dengan probl yang sama em kembali bukit Appalachian
negara bersama Virg INIA / Tennessee perbatasan di mana keluarga berasal dari. P ediatrician
memperoleh studi laboratorium yang terkenal f atau tingkat kalsium 7,2 mg / dL (normal, 8,5-10 0,2 mg /
dL ) dengan albumin 4,1 g / dL (normal, 3,5-4,8 g / d L ). Radiografi ekstremitas bawah menunjukkan
busur tulang panjang dan demineralisasi umum . Ini mendorong pengukuran beberapa tes laboratorium
lain , yang menunjukkan PTH utuh meningkat pada 866 pg / mL (normal, 11- 54 pg / mL), 25-hidroksi
vitami dan D normal pada 35 ng / mL (normal, 20-57) ng / mL ), dan 1,25-dihidroksi vitamin D tidak
terdeteksi pada 1 pg / mL (normal, 20-75 pg / mL).

Pertanyaan
1. Kondisi apa yang ditunjukkan oleh tes laboratorium pendahuluan ?
2. Apa signifikansi 25-hidroksi vitamin D dan 1 , 25 -di hidroksi vitamin D dalam tes laboratorium tindak
lanjut ?
3. Jelaskan kesalahan metabolisme dengan pasien ini .
4. Koordinasi sekunder apa yang akan kambuh jika perawatan vitamin D dihentikan di kemudian hari
dalam hidupnya?

PENYAKIT TULANG METABOLIK

Berbagai keadaan penyakit dapat memengaruhi arsitektur kerangka, kekuatan, dan integritas.
Hanya rakhitis , osteomalacia , dan osteoporosis yang dijelaskan di sini.

Rakhis dan Osteomalacia

Rakhis dan osteomalacia adalah penyakit yang disebabkan oleh mineralisasi tulang yang tidak
normal . Mereka dihasilkan dari kekurangan vitamin D. 25 , 26 Rakitis mengacu pada keadaan penyakit
dalam pertumbuhan tulang (pada anak-anak). Osteomalacia mengacu pada normal mineralisasi b satu
pada orang dewasa, atau setelah penutupan dari ephiphysial piring. Karena awal pada masa kanak -
kanak Rickets, dan satu-satunya di masa dewasa osteomalacia , manifestasi kerangka berbeda. Rakhil
adalah terkait dengan defisiensi tulang karena pembengkokan tulang panjang di bawah pengaruh
gravitasi. Tidak ada tulang seperti itu kelainan bentuk terlihat pada tulang dewasa. Kedua kondisi yang
terkait wi th pengembangan sekunder hiperparatiroidisme. Fraktur dapat terjadi pada kedua kasus
tersebut karena struktur tulang yang buruk. Hipokalsemia mungkin terlihat ketika respon
hiperparatiroidisme econdary tidak memadai untuk menangkal ancaman hipokalsemiaditimbulkan oleh
efisiensi vitamin D. Karena fortifikasi vitamin D susu - dan kesadaran publik - kedua kondisi ini berada di
era yang tidak biasa. Namun, mereka dari segala usia yang tinggal di dalam ruangan, dengan sinar
matahari minimal atau tanpa matahari paparan , atau yang kekurangan vitamin D, beresiko untuk
mengembangkan kondisi ini . Seperti yang disebutkan di bawah Fisiologi Vitamin D, kecukupan vitamin D
dalam tubuh dapat dinilai dengan mengukur kadar vitamin D 25-hidroksi . Karena hiperparatiroidisme
kedua juga diharapkan dalam pengaturan rakhitis atau osteomalacia , PTH dan kalsium harus diukur.
diperoleh untuk mengkonfirmasi lebih lanjut dugaan diagnosa .
Namun, raket dapat berkembang dalam kondisi jumlah vitamin yang cukup pada D. Situasi unik
ini dapat berkembang dari defek genetik dalam metabolisme vitamin D atau dalam reseptor vitamin D. 26
Meskipun 25-hidroksi vitamin D sering normal, 1,25 (OH) 2 D mungkin rendah, normal, atau tinggi
tergantung pada cacat gen . Cacat dalam metabolisme vitamin D paling baik diobati dengan memasok
senyawa aktif secara metabolik, 1 , 25 (OH) 2 D ( calcitriol ). Berbagai macam vitamin pada defek reseptor
D telah dideskripsikan, termasuk pengikatan ligan normal, pengikatan DNA abnormal , dan aktivasi
abnormal mesin transkripsi di tempat pengatur gen yang responsif vitamin D. Tergantung pada cacat
mana yang ada menentukan seberapa baik pasien akan kembali ke dosis farmakologis kalsitriol .

Osteoporosis
Osteoporosis adalah penyakit tulang metabolik paling revalen pada orang dewasa. Osteoporosis pada
suatu waktu pada umumnya dianggap sebagai konsekuensi yang tak terhindarkan dari penuaan. Ini
kondisi biasanya “diam,” atau tanpa gejala atau manifestasi luar , sampai saat ini menyebabkan fraktur
(pada tingkat trauma yang tidak akan menyebabkan fraktur dalam kerangka non-osteoporosis, i. e., yang
disebut osteoporosis / fraktur kerapuhan). Osteoporosis sekarang diakui sebagai penyakit spesifik
dengan morbiditas, mortalitas, dan konsekuensi kesehatan masyarakat yang substansial. Pemahaman
yang lebih besar tentang patofisiologi osteoporosis — dan pengakuannya sebagai entitas penyakit diskrit
— telah menghasilkan kemajuan yang signifikan dalam diagnosis, pencegahan, dan pengobatannya.
Osteoporosis mempengaruhi sekitar 20-25 juta orang Amerika dengan perkiraan 4: 1 wanita :
dominasi pria . Hal ini diyakini menyebabkan sekitar 1,5 juta patah tulang setiap tahun di Amerika Serikat.
32 Sebagian besar adalah kompresi vertebra , diikuti oleh fraktur pinggul, lengan bawah distal, tulang
rusuk, dan humerus . Konsekuensi paling buruk dari osteoporosis adalah patah tulang pinggul.
Sementara setengah dari kompresi vertebra mungkin asimptomatik, fraktur panggul disertai dengan
penurunan signifikan serta peningkatan mortalitas. Paling tidak semua operasi pinggul membutuhkan
pembedahan . Faktanya, kematian akibat patah tulang pinggul meningkat sekitar 20% pada tahun
pertama setelah patah tulang, dan diperkirakan kematian yang terkait dengan patah tulang pinggul
sekarang setara dengan kematian akibat kanker payudara.
Beberapa kondisi tambahan telah diidentifikasi sebagai fakta risiko signifikan untuk mengurangi
massa tulang dan konsekuensi peningkatan risiko fraktur , 31 meskipun penilaian faktor risiko saja
umumnya tidak cukup untuk mengkarakterisasi atau mengukur massa tulang dan mendiagnosis
osteoporosis. Berikut ini adalah faktor risiko yang divalidasi untuk prediksi fraktur, tidak tergantung dari
evaluasi kepadatan tulang formal : penurunan massa tulang termasuk sebelumnya fraktur, usia lanjut,
riwayat osteoporosis atau fraktur, berat badan kurang dari 1 27 lb , terapi glukokortikoid jangka panjang ,
merokok, atau konsumsi alkohol berlebih . 33 Kondisi lain yang diketahui juga mengubah kalsium
metabolisme dan risiko patah tulang meningkat termasuk Cushing' s syndrome, hiperparatiroidisme,
gangguan vitamin D metabolisme , pengangkatan hipertiroi , dan keganasan tertentu. Banyak faktor
risiko dan kondisi medis ini dapat diobati , dengan demikian menggarisbawahi pentingnya mengevaluasi
dan mengobati penyebab "kehilangan tulang" sekunder sebelumnya
hanya memulai makan untuk osteoporosis (misalnya, dengan bifosfonat).
Beberapa tes laboratorium tersedia dan berguna untuk evaluasi osteoporosis dan gangguan
tulang lainnya — dan untuk evaluasi kondisi lain yang diketahui berhubungan dengan kesehatan tubuh
yang buruk (Gbr. 23-7). Namun, diagnosis formal osteoporosis tidak didasarkan pada tes laboratorium
tunggal tetapi lebih pada karakteristik klinis tertentu s dan / atau bagian studi icular pencitraan dikenal
sebagai seorang ganda energi x-ray absorptiometry (DXA) scan.
Osteoporosis didiagnosis tanpa pengujian tambahan ketika fraktur terjadi pada tingkat trauma
yang tidak sesuai (yaitu, penurunan permukaan tanah) dan disebut fraktur kerapuhan . Definisi ini
kemudian termasuk fraktur yang terjadi dengan tingkat trauma yang tinggi (yaitu, kecelakaan mobil).
Terjadinya satu fraktur kerapuhan memprediksi lebih lanjut fraktur kerapuhan . Saat ini, osteoporosis
juga didiagnosis berdasarkan kepadatan tulang yang dihitung menggunakan DXA of yang lumbar tulang
belakang dan pinggul. Teknik pencitraan ini,

GAMBAR 23-7. Massa tulang sebagai fungsi usia; ion perturbat yang dapat memengaruhi massa tulang. Ditampilkan adalah
akumulasi massa tulang dengan usia hingga puncak yang terjadi pada pertengahan 20-an hingga awal 30-an (untuk kedua jenis
kelamin) dan kehilangan tulang yang terjadi sepanjang hidup setelah puncak. Risiko patah tulang meningkat saat massa tulang
hilang. "Batas fraktur teoretis" adalah gagasan buatan tetapi mungkin berguna dalam menunjukkan bahwa pada tingkat trauma
tertentu (bervariasi dari tindakan sederhana menahan beban hingga peningkatan tingkat dampak), faktor-faktor yang dikaitkan
dengan massa tulang yang rendah meningkatkan risiko patah tulang. dan bahwa usia yang dicapai risiko patah tulang relatif lebih
muda sebelumnya bahwa massa tulang yang lebih rendah tercapai.

STUDI KASUS 23-6

Seorang wanita berusia 74 tahun menyelinap sambil mengepel lantai dapur, jatuh, dan mengalami patah
tulang pinggul. The patah tulang pinggul itu diperlakukan dengan reduksi terbuka dan fiksasi internal (
ORIF). Setelah keluar dari rumah sakit, ia memeriksakan diri ke dokter dan bertanya apakah ia menderita
osteoporosis dan, jika demikian, apa yang harus dilakukan. Dia hanya minum susu sereal dan tidak
mengonsumsi suplemen kalsium atau vitamin D. Dia menderita asma dan telah diobati dengan
prednison.meledak dan mengecil sekitar enam kali dalam hidupnya (sebisa mungkin dia ingat). Dia
menjalani menopause pada usia 49 dan tidak pernah menggunakan hormon pengganti. Selain
pinggulnya, dia tidak melaporkan patah tulang lain di masa dewasa tetapi melaporkan bahwa dia pikir dia
telah kehilangan sekitar 2,5 inci tingginya. Dia pikir ibunya memiliki osteoporosis, karena dia memiliki
“punuk janda ini.” Dokter perintah tulang densitometri, yang menunjukkan posteroanterior tulang T-skor _
3,8 dan hip T-skor _ 3.1 (dilakukan pada nonfractured pinggul!). Labs mengungkapkan tidak ada kalsium
rmal dan albumin, fungsi ginjal , fungsi thyro id, albumin), dan CBC. fosfatase adalah sedikit lebih tinggi,
tapi dia memiliki fraktur baru-baru ini.

Pertanyaan
1. Apa diagnosis pasien ini?
2. Sebutkan empat atau lima faktor risiko untuk diagnosis ini.
3. Selain kalsium dan vitamin D yang mencukupi , apakah pasien akan menjadi kandidat untuk obat
terapeutik yang baru?

biasa disebut sebagai densitometri mineral tulang, mengukur gram kalsium per sentimeter persegi silang
luas penampang tulang (g / cm 2 ). Kepadatan adalah massa / volume, atau g / cm 3 , sehingga istilah
kepadatan tulang adalah istilah yang salah. Massa tulang puncak biasanya terjadi pada sekitar usia 30
untuk pria dan wanita dan dikaitkan dengan risiko terendah fraktur . "Kepadatan" tulang, yang dihitung
oleh DXA, kemudian dibandingkan dengan yang diharapkan dalam 30 tahun yang sehat individu dari ras
dan jenis kelamin yang sama. Ini dilaporkan sebagai standar deviasi di atas atau di bawah rata-rata
puncak massa tulang menggunakan "T-score." T-score positif atau " _ " sama dengan di atas rata-rata
massa tulang puncak, dan negatif atau " _ " untuk di bawah rata-rata massa tulang. Kepadatan tulang
normal didefinisikan sebagai 1 SD dari rata-rata, atau skor-T antara _ 1.0 dan _ 1.0. Osteoporosis
didefinisikan sebagai T-score _ 2,5 atau di bawahnya. Perantara antara normal dan osteoporosis, disebut
osteopenia, yang didiagnosis sebagai T-skor antara _ 1.0 dan _ 2,5. Singkatnya, osteoporosis adalah dia
gnosed baik oleh terjadinya fraktur kerapuhan atau T-skor _ 2,5 atau di bawah oleh DXA pencitraan.

Pengobatan osteoporosis diarahkan pada konsekuensi utama penyakit ini: patah tulang. Semua
rencana perawatan harus mencakup modifikasi faktor - faktor risiko yang dapat dicegah seperti merokok
dan konsumsi alkohol. Mereka juga harus mencakup evaluasi risiko jatuh dan pertimbangan pejalan kaki,
rel tangan, lampu malam , pembalut pinggul, dll. Lebih lanjut, semua pasien dengan osteoporosis — atau
mereka yang berisiko tinggi terkena osteoporosis — harus memiliki kalsium makanan yang cukup
(biasanya 1.200– 1.500 mg setiap hari) dan vitamin D (biasanya 400-800 IU setiap hari) . Idealnya,
intervensi harus dilakukan pada mereka dengan likelih ood tinggi terkena osteoporosis, seperti yang
memiliki riwayat keluarga osteoporosis yang kuat, bahkan jika tidak ada riwayat pribadi fraktur kerapuhan
dan DXA menunjukkan kepadatan tulang normal atau osteopenic . Tujuan pengobatan dalam kasus ini
adalah sama dengan yang ada di teoporosis: mengurangi keropos tulang, meningkatkan kepadatan
tulang, dan mencegah patah tulang. Yang paling obat yang umum digunakan f atau pencegahan dan
pengobatan osteoporosis adalah yang antiresorptive agen (lihat Obat yang Mempengaruhi Kalsium
Metabolisme). Contoh-contoh bifosfonat yang umum digunakan meliputi alendronat, risedronat ,
ibandronat , dan zolendronat . Modulasi SERM yang paling umum digunakan adalah raloxifene .
Testosteron umumnya digunakan pada pria dengan hipogonadisme dan estrogen _ progestin dalam
fema pilihan (kontraindikasi tertentu harus dipertimbangkan untuk pengobatan terakhir ini opsi ).
Teriparatide adalah bukan antiresorptive agen tapi agak pembentukan tulang (anabolik) agen. Ini sangat
efektif untuk pengobatan bagi mereka yang menderita osteoporosis dan risiko patah tulang yang sangat
tinggi. 30