PELAKSANAAN SIGN IN, TIME

OUT, DAN SIGN OUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT / SPO/ PAB/ RSBA/ V/ 2019

“BUDI ASIH”
0 1/8
Tanggal terbit Ditetapkan Oleh:
STANDAR Kepala Rumah Sakit Budi Asih
PROSEDURE
OPERASIONAL 20 Mei 2019

dr. Rendra Andriawan, MM

NIK 01.04.19.0085
Pengertian Langkah-langkah yang dilakukan tim pembedahan untuk menyamakan
persepsi tentang tindakan yang akan dilakukan dengan memberlakukan
metode verifikasi sebelum dan setelah pasien dilakukan tindakan
operasi/ pemeriksaan diagnostic invansifnon invasive,
verifikasidilakukandenganmengisicheck list verifikasi pre operasi,
check list keselamatan pasien operasi (Sign In, Time Out, Sign Out)
Tujuan 1) Membantu Tim Agar Konsisten Mengikuti Beberapa Langkah
Keselamatan Pasien
2) Memandu Interaksi Verbal Antar Tim
3) Menurunkan Angka Kejadian Tidak Diharapkan ( Salah Lokasi,
Salah Prosedur, Salah PasienOperasi ) Di KamarOperasi

Kebijakan
Prosedur 1) Sign In :
a) Waktu pelaksanaan : sesaat sebelum pasien dibawa ke ruang
operasi (sebelum dilakukan Induksi )
b) Persiapan alat :Cek list keselamatan Pasien Operasi , alat tulis.
 PELAKSANAAN SIGN IN, TIME
OUT, DAN SIGN OUT
No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT
“BUDI ASIH”
/ SPO/ PAB/ RSBA/ V/ 2019 0 2/8
Tanggal terbit Ditetapkan Oleh:
STANDAR Kepala Rumah Sakit Budi Asih
PROSEDURE
OPERASIONAL 20 Mei 2019

dr. Rendra Andriawan, MM

NIK 01.04.19.0085
Prosedur c) Tim yg harus hadir :Perawat Sirculer/Instrumen , dokter
anastesi, dokter operator atau Perawat Asisten.
d) Perawat Sirculer/ Instrumen memperkenalkan diri pada pasien
e) Perawat Sirculer/ Instrumen memperkenalkan dokter anastesi
f) Perawat Sirculer/ Instrumen menjelaskan tujuan sign in
g) Perawat Sirculer mengkonfirmasi ulang identitas pasien
Perawat Sirculer/ Instrumen mencocokan apa yg disebut pasien
dengan gelang pasien dan rekam medis pasien
h) Perawat Sirculer/ Instrumen memastikan pasien mengetahui
tindakan operasi apa yang akan dilakukan pada pasien
i) Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada pasien lokasi
operasi sambil melakukan pengecekan, apakah sudah Diberikan
Tanda Lokasi daerah operasi atau belum.
j) Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan apakah pasien
mempunyai riwayat alergi.
k) Perawat Sirculer/ Instrumen mencocokan stempel resiko tinggi
 PELAKSANAAN SIGN IN, TIME
OUT, DAN SIGN OUT
No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT
“BUDI ASIH”
/ SPO/ PAB/ RSBA/ V/ 2019 0 3/8
Tanggal terbit Ditetapkan Oleh:
STANDAR Kepala Rumah Sakit Budi Asih
PROSEDURE
OPERASIONAL 20 Mei 2019

dr. Rendra Andriawan, MM

NIK 01.04.19.0085
Prosedur l) jika ada alergi.
m) Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada dokter anastesi,
apakah alat dan mesin anastesi sudah siap digunakan
n) Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada dokter anastesi
apakah ada masalah dalam pernapasan pasien
o) Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada dokter anastesi
apakah pasien memiliki risiko perdarahan.
p) Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada dokter anastesi
apakah perlu akses IV line lebih dari satu.
q) Setelah cek list terisi semua, Perawat sirkuler/ Instrumen, Penata
Anestesi, dokter Bedah ( Operator ) dan Dokter Anestesi segera
membubuhkan nama terang dan tanda tangan di bagian bawah
cek list
2) Time Out :
a) Waktu pelaksanaan : sesaat sebelum dilakukan incisi.
 PELAKSANAAN SIGN IN, TIME
OUT, DAN SIGN OUT
No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT
“BUDI ASIH”
/ SPO/ PAB/ RSBA/ V/ 2019 0 4/8
Tanggal terbit Ditetapkan Oleh:
STANDAR Kepala Rumah Sakit Budi Asih
PROSEDURE
OPERASIONAL 20 Mei 2019

dr. Rendra Andriawan, MM

NIK 01.04.19.0085
Prosedur b) Persiapan : cek list keselamatan pasien operasi dan alat tulis
Pemberi kode untuk dimulainya time out adalah perawat
Instrumen/ Perawat Asisten .
c) Yang membacakan : Perawat Sirculer/ Onloop
d) Perawat Sirculer/ Onloop membacakan urutan sesuai yang
tertera pada ceklist, sambil melakukan pengisian cek list
e) Tanggal, bulan, tahun, Jam dilakukan Time Out
f) Setiap anggota tim memperkenalkan diri sesuai perannya
masing-masing.
g) Operator menyebutkan nama pasien, usia, tindakan dan lokasi
operasi
h) Dokter Anestesi/ Dokter Operator memastikan apakah anti biotic
profilaksis sudah diberikan
i) Perawat Sirculer/ Onloop menanyakan Kepada Operator dan
 PELAKSANAAN SIGN IN, TIME
OUT, DAN SIGN OUT
No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT
“BUDI ASIH”
/ SPO/ PAB/ RSBA/ V/ 2019 0 5/8
Tanggal terbit Ditetapkan Oleh:
STANDAR Kepala Rumah Sakit Budi Asih
PROSEDURE
OPERASIONAL 20 Mei 2019

dr. Rendra Andriawan, MM

NIK 01.04.19.0085
j) dokter Anestesi Langkah apa yang perlu dilakukan jika terjadi
kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan
k) Perawat Sirculer/ Onloop, :menanyakan kepada operator :
Apakah ada hal khusus yang perlu diantisipasi
l) Perawat Sirculer/ Onloop, :menanyakan kepada operator Apakah
perlu dipasang hasil X Ray pasien ?Perawat Sirculer/ Onloop
Memberi informasi TentangKelengkapan Tim Operasi dan siap
 PELAKSANAAN SIGN IN, TIME
OUT, DAN SIGN OUT
No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT
“BUDI ASIH”
/ SPO/ PAB/ RSBA/ V/ 2019 0 6/8
Tanggal terbit Ditetapkan Oleh:
STANDAR Kepala Rumah Sakit Budi Asih
PROSEDURE
OPERASIONAL 20 Mei 2019

dr. Rendra Andriawan, MM

NIK 01.04.19.0085
m) untuk melaksanakan tindakan operasi dan mempersilahkan
untuk berdoa sebelum memulai operasi
n) Setelah Checklist terisi semua perawat sirkuler/Onloop
membubuhkan nama terang dan tanda tangan dibagian bawah
checklist dan ditandatangani oleh operator setelah operasi selesai
3) Sign Out :
a) Waktu pelaksanaan : sebelum area operasi ditutup
Persiapan : cek list Keselamatan pasien operasi dan alat tulis
b) Perawat Instrumen member kode dimulainya sign out
c) Perawat Sirculer : mencatat dan melakukan pengisian cek list
Keselamatan pasien operasi
d) Operator, menyebutkan operasi yg telah dilakukan
e) Perawat Instrument melaporkan Jumlah dan kelengkapan alat,
 PELAKSANAAN SIGN IN, TIME
OUT, DAN SIGN OUT
No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT
“BUDI ASIH”
/ SPO/ PAB/ RSBA/ V/ 2019 0 7/8
Tanggal terbit Ditetapkan Oleh:
STANDAR Kepala Rumah Sakit Budi Asih
PROSEDURE
OPERASIONAL 20 Mei 2019 dr. Rendra Andriawan, MM
NIK 01.04.19.0085
f) instrumen , kasa dan jarum yang dipakai
g) Perawat Sirculer Mencatat dan memastikan Jumlah dan
kelengkapan alat, instrumen , kasa dan jarum yang dipakai
h) Perawat Sirculer Mencatat dan memastikan apakah ada spesimen
yang akan diperiksa , jika ada beri label sesuai identitas pasien.
i) Perawat Sirculer menanyakan pada operator dan anastesi apakah
ada hal khusus yang perlu diperhatikan pada pasien setelah
operasi.
j) Perawat Sirculer menanyakan ke Perawat Instrumen, apakah ada
alat yang bermasalah selama operasi berlangsung
k) Perawat Sirculer memastikan kembali cek List keselamatan
1) pasien operasi sudah dilengkapi
2) Jika sudah lengkap semua maka area operasi boleh ditutup.
3) Setelah cek list terisi semua Perawat Asisten, Penata
Anestesi, Perawat Sirculer/ Instrumen/ Onloop, dokter Bedah
(Operator), Dokter Anestesi segera membubuhkan nama
terang dan tanda tangan di bagian bawah cek list sebelum
Unit Terkait Bagian OK