DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Berwarna 4 x 6
Background merah

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kependudukan

2. Nama Lengkap *)
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir *)
4. Tanggal Lahir *)
5. Jenis kelamin

6. Agama/Aliran Kepercayaan

7. Status perkawinan

8. Email

9. Nomor Telepon/ Handpone

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa
10. Alamat
c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi ( cm )

b. Berat badan ( kg )

c. Rambut
11. Keterangan
Badan d. Bentuk Muka

e. Warna kulit

f. Ciri khas

g. Cacat tubuh

12, Kegemaran ( Hobby )

*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok ditulis tinta hitam

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
STTB/Ijazah Gelar
Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Tanggal Tanggal Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Mulai Selesai
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian
Masa Kerja Surat Keputusan
No Instansi/Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok Pejabat
Nomor Tanggal
Mulai Selesai Penandatanganan

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

Surat Keputusan
No Nama Bintang/Lencana Penghargaan Tahun Perolehan Nama Negara/Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Istri / Suami

Tanggal
Tempat, Pekerjaan/
NIP* NAMA Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No. NIK Tanggal Lahir Posisi
Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Jabatan
Meninggal
 2. Anak

NIP* NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No. NIK
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

3. OrangtuaKandung

NIP* NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No. NIK
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

3. Saudara Kandung

NIP* NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No. NIK Status Hidup
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan
 4. Bapak/Ibu Mertua

NIP* NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No. NIK Status Hidup
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
NO NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tanggal Mulai Tanggal Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Selesai

VI. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2 SURAT KETERANGAN SEHAT
3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

…………………, ………………………….…
Yang membuat

( …………………….………………)
PERHATIAN :
1. Pada bagian *) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.