A.

Pengajian
Biodata pasien
Nama: By. Ny. S
Umur: 24 hari
TTL: 21/09/2019
No. medrek: 00237398
Agama: Islam
Gol darah: A
Diagnossa medis: NKB SMK BBLASR
Tanggal masuk rs: 23/09/2019
Tanggal pengkajian: 15/10/2019
Alamat lengkap: Kp. Sukatani RT 002/010 Karangsari, neglasari

Biodata penanggung jawab

Nama; Ny. Y
Umur; 45 tahun
Agama: Islam
Hubungan dengan klien: Nenek
Pekerjaan: Pedagang
Alamat: Kp. Sukatani RT 002/010 Karangsari, neglasari

Riwayat kesehatan:
1. Keluhan utama
K/u bayi lemah, reflek hisap lemah, berat badan sekarang 1080

2. Riwayat penyakit sekarang

Pada tanggal 21/09/2019 Ny. S datang ke IGD Maternal RSUD
Kabupaten Tgr, bayi lahir spontan pervaginam ketuban pecah 2 hari
pada G1P0A0, hamil 26 mg, tgl 21/09/19 pukul14.00
BBl: 965 gr PB: 24 cm, LK: 21, LD: 23 cm. A/S: 5/6
 Bunyi jantung s1 s2 reguler, paru vesikuler, abdomen datar, tali pusat
basah
Kes: cm, gcs 15, N: 151x, RR: 52x, S: 37,1, SAO2: 96%,

Pukul 19.00 bayi dibawa ke ruang perina B. Keadaan umum sedang,

kes: CM, N; 140x, RR: 49x, S: 36,6 terpasang O2.

Tangal 23/09/2019 bayi dibawa ke ruang perina A.

Hasil AGD: PH: 7,35 PCO2: 29,5 PO2: 59,3 HCO3: 16,1 TCO2: 17,0
BG (Vt): -9,4 BE (Vv): -8,0
Kes: cm, gcs 15, N: 151x, RR: 52x, S: 37,1, SAO2: 96%, terapi
aminophiline 2x2,5 mg, minum 8x10 cc/drip, terpasang CPAP NIPPV
FLO2 21% Flow 8
Saat pengkajian tanggal 15/10/19 pukul 08.10 bayi dalam inkbator,
terpasang OGT, O2 nasal canul 0,5 lpm dan terpasang monitor N:
165x/menit RR: 65x/menit SaO2: 91%, S:36,5

3. Riwayat penyakit keluarga

Primary survey
A. Airway (jalan nafas)
Tidak ada sumbatan jalan nafas
Kelemahan reflek hisap

B. Breathing (control ventilasi)

Frekuensi nafas 65x/menit, takipneu, bnyi nafas vesikuler, nafas tidak
teratur, bayi bernfas cuping hidung
C. Circulation (control perdarahan)
Akral hangat, CRT >2 detik, nadi 165x/menit

D. Disability
Kesadaran CM
E. Exposure
S: 36,5

Secondary survey
F: Foley cateter
Tida trpasang katatr

G: Gastric tube
tidak distnsi abdomen, tidak ada muntah
H: Heart Monitor
N: 165x/menit RR: 65x/menit SaO2: 91%,
Pemeriksaan fisik
1. Sistem pernafasan
Prgrakan diding dada sietris, bernafas cping hiung, tampak ssak, RR
65x/mnit, trpasng o2 0,5 lpm
2. Sistem kardiovaskuler
N: 165x/menit, crct >2detik, irama nadi tiak tratur, dnyut nadi kuat,
akral hangat, tidak ada edema
3. Sistem pencernaan
Trpasang ogt, tidak ada distensi abdomen, bising usus +, reflek hisap
lmah, bayi belum bab
4. Sistem perkemihan
Tida trpsang kter, mggunakan diaper, ayi belum bak
5. Musuloskeletal
Kaki: trpasang SaO2, dapat bergerak aktif
 Tangan: terpasang stopper pada tgn kanan, dapat bergerak aktif
6. Sistem integumen
Warna tidak ada kelianana, turgor kulit lastis, tidak ada lesi, akral
hanat S: 36,5
Pemeriksaan fisik
Kepala: samaaaaaaaaa
Wajah:
Mata:
Telinga:
Leher:
Klavikula:
Dada:
Abdomen;
Genetalia; by perempuan, labia mayora mentpi abaia minora
Anus;
Spinal:
Reflek:
Rooting reflex +. Sucing reflex lemah, palmar grasp reflex +, reflek
moro +, refleks babinski +

Pola aktivitas sehari-hari

Pola nutrisi:
Minum: Bayi minum susu formula BBLR 8x30cc/drip/hari

Pola eliminasi
1. Bab
Saat pengkajian bayi tidak BAB, bayi menggunakan diapers
2. Bak
Saat pengkajian bayi tidak BAK, bayi menggunakan diapers
Pola istirahat tidur
Bayi terlihat sering tidur

Personal hygiene
Mandi: 1x/hari saat pagi
Ganti pakaian: 3x/hari atau jika basah

Data psikologis
1. Data sosial

2. Data spritual

Data penunjang
LAB

Terapi
Aminofilin 2,5 mg
Pemberian 2,5 x 10 : 240 = 0,1 cc
O2 nasal kanul 0.5 liter/menit
Susu formula BBLR 8x30cc/drip/hari
Termoregulasi incubator suhu 34,1°C

ANALISA DATA

MASALAH KEP

RENCANA

CATATAN PERKEMBANGAN