KEPUTUSAN DIREKTUR

NOMOR :
TENTANG
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RUMAH SAKIT

DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA BEKASI

a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah
Menimbang :
Sakit Permata Bekasi, maka diperlukan pendekatan untuk
memungkinkan ketepatan identifikasi pasien.
b. Bahwa ketepatan identifikasi pasien merupakan salah satu
gugus tugas/unit pelayanan di Rumah Sakit Permata Bekasi
yang harus diterapkan sehingga mengurangi kesalahan
pasien dan menghasilkan peningkatan keselamatan pasien.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur
Rumah Sakit Permata Bekasi.

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 29 Tahun 2009 tentang Praktek

Kedokteran.
2. Undang – Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Surat Keputusan Kepala Dinas Sosial, Ketenagakerjaan dan
Transmigrasi Kota Bekasi Nomor : 560/Kept.454-Disnaker.4/2016
tanggal 22 November 2016 tentang Pengesahan Peraturan
Perusahaan Rumah Sakit Permata Bekasi.
5. Keputusan Menteri Kesehatan No 1333/1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah sakit.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Menetapkan dan memberlakukan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Permata Bekasi tentang Kebijakan Identifikasi pasien Rumah Sakit
Permata Bekasi
Kedua : Kebijakan Identifikasi pasien Rumah Sakit Permata Bekasi sebagaimana
terlampir dalam keputusan ini.

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan akan dilakukan
evaluasi setiap tahunnya.

Keempat : Apabila kemudian hari terdapat kekeliruan atau perubahan dalam

surat keputusan ini maka akan diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di : Bekasi
Pada tanggal
Direktur Rumah Sakit Permata Bekasi

Dr. Muji Hastuty.TR

 Lampiran Keputusan Direktur RS Permata Bekasi
Nomor :
Tanggal :

KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN

RUMAH SAKIT PERMATA BEKASI
I. Kebijakan Umum
1. Ketepatan identifikasi pasien diterapkan untuk mengurangi kesalahan
karena keliru pasien.

2. Identifikasi pasien dilakukan saat sebelum pemberian obat, darah,

atau produk darah, pengambilan sampel darah dan produk lain untuk
pemeriksaan klinis, atau memberikan pengobatan dan tindakan.

3. Identifikasi pasien menggunakan 2 dari 3 identitas pasien yaitu

nama, tanggal lahir atau nomor rekam medis. Tidak boleh
menggunakan nomor kamar.

II. Kebijakan Khusus

1. Identifikasi terdiri dari tiga identitas : nama pasien (e-KTP), nomor
rekam medik dan tanggal lahir. Nama pasien harus ditulis lengkap
sesuai e-kTP, bila tidak ada gunakan KTP/kartu identitas lainnya, bila
tidak ada semuanya minta pasien/keluarganya untuk menulis pada
formulir identitas yang disediakan RS dengan huruf kapital pada
huruf yang disediakan, nama tidak boleh disingkat, tidak boleh salah
ketik walau satu huruf. Stiker identitas pasien menggunakan umur
dengan pertimbangan untuk memudahkan dilakukannya sensus
harian.

2. Tipe gelang identitas

a. Gelang identitas disesuaikan dengan jenis kelamin. Pasien laki-

laki menggunakan gelang berwarna biru, pasien perempuan
memakai gelang berwarna merah muda, sedangkan penanda
alergi menggunakan kancing/stiker berwarna merah bertuliskan
allergy, penanda resiko jatuh (fall risk) menggunakan
kancing/stiker berwarna kuning bertuliskan fall risk dan penanda
Do Not Resicitate (DNR) menggunakan stiker/gelang berwarna
ungu.

b. Gelang identitas terdiri dari 2 jenis yang berbahan dasar plastik

dan berbahan dasar kertas. Gelang berbahan kertas digunakan
bila pasien alergi terhadap gelang yang berbahan plastik, tidak
 memiliki riwayat alergi atau berisiko tinggi jatuh. Bila
menggunakan gelang berbahan kertas gelang penanda
menggunakan stiker, bila menggunakan gelang berbahan plastik
gelang penanda menggunakan kancing. Stiker allergy juga
diberikan pada form rekam medis pasien

c. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus dicetak,

tulisan tangan hanya boleh bila printer sedang rusak/tidak ada
fasilitas dan harus segera diganti bila printer berfungsi kembali.

d. Gelang identitas hatus yang nyaman tapi tidak mudah dilepas

dan harus dapat dibaca dengan mudah. Setiap gelang identitas
yang rusak/pudar harus diganti secepatnya.

3. Pemakaian gelang identitas.

a. Sebelum memakai gelang identitas pasien harus dikonfirmasi

namanya. Cek informasi tersebut dengan lembaran penerimaan
pasien dan gelang identifikasi. Jika pasien tidak mampu, maka
orang yang bertanggung jawab atau dua dari pemberi layanan
kesehatan harus memverifikasi informasi tersebut kepada
keluarga pasien. Rincian ini harus dicocokkan dengan rekam
medis pasien.

b. Pasien yang tidak sadar pada saat penerimaan, tanpa ditemani,

harus diidentifikasi. Jika identifikasi positif pasien tidak dapat
diverifikasi dari pasein tersebut, dan atau pada kerabat pasien
atau keluarga, akan diterima sebagai “Tn X atau Ny X”. Pasien
tersebut akan dirujuk kepada kepolisian sehingga identifikasi
positifnya bisa didapatkan. Bila sampai pasien dirawat dan
identitas pasien belum ada, pasien difoto dan cetakan foto
disimpan di status rekam medis pasien

c. Pada pasien anak, nama lengkap, tanggal lahir harus dikonfirmasi

kepada orang tua pasien.

4. Tempat pemasangan gelang identitas

Pilihan pertama-pergelangan tangan yang dominan, pilihan kedua-

pergelangan tangan yang tidak dominan yang tidak cedera, bengkak
atau tidak sesuai, pilihan ketiga-pergelangan kaki.

5. Pelepasan gelang identitas

 Gelang identitas harus dipakai oleh pasien selama perawatan dan
hanya akan dilepas sebagai bagian dari proses pemulangan formal
pasien.

6. Petugas melakukan identifikasi pasien minimal dua hari dari tiga

identitas di atas. Identifikasi dengan cara verbal
(menanyakan/mengkonfirmasi nama pasien) dan visual (melihat
gelang identitas pasein). Pada pertemuan pertama identifikasi secara
verbal, pertemuan selanjutnya secara visual dan cocokkan dengan
perintah dokter.

7. Semua pasien harus diidentifikasi secara benar sebelum dilakukan

pemberian obat, pemberian transfusi darah, pengambilan sampel
darah, urine atau cairan tubuh lainnya untuk pemeriksaan,
pemeriksaan radiologi, pemberian pengobatan dan tindakan
kedokteran. Jangan melakukan prosedur bila pasien menolak untuk
diidentifikasi. Semua wadah spesimen tidak boleh diberi label
sebelum spesimen dimasukkan, kecuali urin atau feces.

8. Pasien dengan nama sama harus diberi tanda menggunakan stiker “

HATI_HATI PASIEN DENGAN NAMA SAMA” pada rekam medik, resep
obat dan semua formulir permintaan penunjang.