ISI MINIMAL ASESMEN AWAL INFORMASI PASIEN RAWAT

JALAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Disahkan,
Tanggal Terbit Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak
STANDAR Harapan Bunda
PROSEDUR
OPERASIONAL

Dr. I Nyoman Gede Semarajana

PENGERTIAN Asesmen informasi awal pasien rawat jalan adalah pelaksanaan

pencarian data pasien yang komprehensif sebagai landasan dalam
perencanaan pengobatan pasien di rawat jalan
TUJUAN Mendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermat sehingga
ditemukan masalah yang dialami pasien dan upaya penyelesaian
masalah
KEBIJAKAN Isi minimal asesmen awal informasi pasien rawat jalan dilaksanakan
sesuai keputusan Direktur RSIA Harapan Bunda tentang Kebijakan Isi
Minimal Asesmen Pasien RSIA Harapan Bunda
PROSEDUR 1. Staf medis melakukan pengkajian medis asesmen awal
informasi pasien rawat jalan, meliputi:
a. Identitas pasien
b. Tgl dan waktu
c. Anamnesis/keluhan utama pasien
d. Riwayat penyakit sekarang
e. Riwayat penyakit terdahulu
f. Riwayat penyakit dalam keluarga
g. Riwayat pekerjaan
h. Status sosial ekonomi
i. Status psikologi
j. Pemeriksaan fisik
k. Pemeriksaan penunjang
l. Diagnosis kerja
m. Diagnosa banding
n. Rencana penatalaksanaan
o. Pengobatan dan tindakan
p. Pelayanan lain yang diberikan
q. Persetujuan tindakan medis bila perlu
 No. Dokumen No. Revisi Halaman
SPO/B/02/I/2016 01 1/2

r. Nama dan tanda tangan tankes yang memberi pelayanan

2. Dibuat kesimpulan dan atau diagnosis pasien berdasarkan
anamnesa, riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
dicantumkan dalam rekam medis pasien
3. Perawat melakukan pengkajian keperawatan asesmen awal
informasi pasien rawat jalan, meliputi:
a. Identitas pasien
b. Pengkajian fisik
c. Riwayat kesehatan
d. Nutrisi
e. Status ekonomi dan sosial
f. Semua elemen isian dalam formulir tensi lengkap dan di
tanda tangani oleh petugas yang melakukan asesmen
pasien
1. Rawat inap
2. Laboratorium
UNIT TERKAIT
3. Rekam medis
4. Kamar operasi