ISI MINIMALASESMEN AWAL INFORMASI PASIEN RAWAT

INAP
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Disahkan,
Tanggal Terbit Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak
STANDAR Harapan Bunda
PROSEDUR
OPERASIONAL

Dr. I Nyoman Gede Semarajana

PENGERTIAN Asesmen awal informasi pasien rawat inap adalah pelaksanaan

pencarian data pasien yang komprehensif sebagai landasan dalam
perencanaan pengobatan pasien di rawat inap
TUJUAN Mendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermat sehingga
ditemukan masalah yang dialami pasien dan upaya penyelesaian
masalah
KEBIJAKAN Isi minimal asesmen awal informasi pasien rawat inap dilaksanakan
sesuai keputusan direktur RSIA Harapan Bunda
PROSEDUR 1. Staf medis melakukan pengkajian medis asesmen awal informasi
pasien Rawat Inap, meliputi:
a. Identitas pasien
b. Tgl dan waktu
c. Anamnesis/keluhan utama pasien
d. Riwayat penyakit sekarang
e. Riwayat penyakit terdahulu
f. Riwayat penyakit dalam keluarga
g. Riwayat pekerjaan
h. Status sosial ekonomi
i. Status psikologi
j. Pemeriksaan fisik
k. Pemeriksaan penunjang
l. Diagnosis kerja
m. Diagnosa banding
n. Rencana penatalaksanaan
o. Pengobatan dan tindakan
p. Pelayanan lain yang diberikan
q. Persetujuan tindakan medis bila perlu
r. Nama dan tanda tangan tankes yang memberi pelayanan
 No. Dokumen No. Revisi Halaman
SPO/B/02/I/2016 01 1/2

s. Catatan observasi klinis & hasil pengobatan

t. Ringkasan pulang resume medis
2. Staf keperawatan melakukan pengkajian keperawatan asesmen
awal informasi pasien rawat jalan meliputi:
a. Identitas pasien
b. Pengkajian fisik
c. Riwayat kesehatan
d. Review persistem (kenyamanan, aktifitas, proteksi,
nutrisi, eliminasi, seksual/reproduksi)
e. Kebutuhan komunikasi dan pendidikan kesehatan
f. Respon emosi
g. Respon kognitif
h. Sistem sosial
i. Daftar masalah keperawatan
3. Semua elemen isian dalam formulir terisi lengkap dan di tanda
tangani oleh petugas yang melakukan asesmen pasien

1. Rawat inap
2. Laboratorium
UNIT TERKAIT
3. Rekam medis
4. Kamar operasi