Banjarnegara, 23 Juni 2018

Kepada
Nomor : 800/ Yth.
Sifat : Penting/Segera …………………………………………..
Lampiran : - di –
Perihal : Pelayanan Pemungutan Suara di RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara
RSUD Hj. Anna Lasmanah
Banjarnegara

Dasar surat Komisi Pemilihan Umum Nomor 305/PL.03.1-

SD/3304/KPU-Kab/VI/2018 tanggal 21 Juni 2018 perihal Pelayanan
Pemungutan Suara Bagi Pasien Rawat Inap, Keluarga Pasien dan Karyawan
Rumah Sakit/Puskesmas. Dengan ini kami informasikan bahwa dalam rangka
memastikan kelancaran dan ketertiban pelayanan pelaksanaan pemungutan suara
pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2018,
bersama ini disampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Dalam Peraturan KPU Nomor 8 Tahun 2018 Pasal 82 dijelaskan bahwa
pemilih yang menjalani rawat inap di rumah sakit, keluarga pasien rawat
inap dan tenaga medis atau karyawan yang karena tugas dan pekerjaannya
tidak dapat memberikan suara di TPS asal, dapat memberikan suara di TPS
yang berdekatan dengan rumah sakit atau puskesmas dengan menggunakan
formulir Model A.5-KWK.
2. Dalam hal pemilih yang menjalani rawat inap dan karena kondisinya tidak
dapat menggunakan hak pilih di TPS terdekat, pelayanan suara diatur
dengan ketentuan sebagai berikut:
 a. KPU Kabupaten dibantu oleh PPK dan/atau PPS bekerjasama dengan
pihak rumah sakit untuk melakukan pendataan pemilih yang akan
menggunakan hak pilih di rumah sakit paling lambat tanggal 26 Juni
2018. Karenanya dimohon bidang yang berkaitan dengan pasien rawat
inap untuk melakukan pendataan yang dimaksud dan menyerahkan ke
Kasubbag Kepegawaian.
b. KPU Kabupaten memberikan formulir model A.5-KWK kepada
pemilih sebagaimana dimaksud pada huruf a paling lambat 1 (satu) hari
sebelum hari pemungutan suara, yakni hari Selasa,tanggal 26 Juni 2018;
c. Dalam hal terdapat pasien baru yang belum terdata sebagaimana
dimaksud pada huruf a, pemilih dapat menggunakan hak pilihnya
sepanjang surat suara masih tersedia.
3. Berkenaan dengan angka 1 dan 2 di atas, guna mempermudah pelayanan
terhadap pemilih, kami mohon kepada Bidang/Bagian terkait di RSUD Hj.
Anna Lasmanah untuk melakukan pendataan (nama dan jumlah) pemilih
rawat inap, keluarga pasien rawat inap serta tenaga medis/karyawan yang
akan menggunakan hak pilihnya.
4. Informasi mengenai nama dan rekapitulasi jumlah pemilih sebagaimana
angka 3, dapat disampaikan kepada KPU Kabupaten Banjarnegara atau PPK
di wilayahnya paling lambat tanggal 26 Juni 2018 melalui Kasubbag Umum
dan Kepegawaian RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara.

Demikian untuk menjadikan perhatian dan disampaikan terima kasih.

a.n. DIREKTUR RSUD

Hj. ANNA LASMANAH BANJARNEGARA
KEPALA BIDANG PELAYANAN

dr. LATIFA HESTI PURWANINGTYAS, M.Kes

Pembina
NIP. 19720128 200212 2 003