KOP LEMBAGA (jika ada)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ................................................................................................................. (1)

Jabatan : Pimpinan/Pengasuh Pondok Pesantren ...................................................

................................................................................................................. (2)

Menyatakan untuk berkomitmen :

1. Menyelenggarakan pondok pesantren dengan menjunjung tinggi dan mengembangkan nilai-
nilai Islam rahmatan lil’alamin dengan menjunjung tinggi nilai-nilai pancasila, Undang-
Undang Dasar 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, keadilan,
toleransi, kemanusiaan, keikhlasan, kebersamaan, dan nilai-nilai luhur lainnya, dalam rangka
pencapaian tujuan umum pesantren yang sejalan dengan visi, misi, dan tujuan pembangunan
nasional; dan
2. Mengupayakan dan mempertahankan pemenuhan unsurl pesantren (arkanul ma’had) dan
jiwa atau karakteristik pesantren (ruhul ma’had) sebagaimana ketentuan yang berlaku.
Jika di kemudian hari ternyata pesantren yang kami kelola melanggar komitmen dalam surat
pernyataan ini maka kami siap atas konsekewensi pencabutan izin operasional pondok pesantren
dan sanksi lainnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

........................................................... (3)

Pimpinan/Pengasuh Pondok Pesantren

Materai Tanda Tangan

Rp. 6.000,-

.............................................................(4)
Petunjuk Pengisian
KETERANGAN PENGISIAN SURAT PERNYATAAN

NO URAIAN ISI
(1) Nama Lengkap Pimpinan/Pengasuh Pondok Pesantren
(2) Nama dan alamat lengkap Pondok Pesantren
(3) Nama Kabupaten/Kota, tanggal penandatangan Surat Keterangan
(4) Diisi sama dengan nomor (1)
 YAYASAN WARDAH QISTIYAH JEPARA
AKTA NOTARIS NOMOR 14 TAHUN 1983
PONDOK PESANTREN AL WARDAH
Alamat : Jalan Raya Jepara-Karimunjawa no 36 Jepara Telp. 081328328238
Nomor statistik Pondok Pesantren : 51033140001

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Nur Ichsan

Jabatan : Pimpinan/Pengasuh Pondok Pesantren Al Wardah

Menyatakan untuk berkomitmen :

1. Menyelenggarakan pondok pesantren dengan menjunjung tinggi dan mengembangkan nilai-
nilai Islam rahmatan lil’alamin dengan menjunjung tinggi nilai-nilai pancasila, Undang-
Undang Dasar 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, keadilan,
toleransi, kemanusiaan, keikhlasan, kebersamaan, dan nilai-nilai luhur lainnya, dalam rangka
pencapaian tujuan umum pesantren yang sejalan dengan visi, misi, dan tujuan pembangunan
nasional; dan
2. Mengupayakan dan mempertahankan pemenuhan unsurl pesantren (arkanul ma’had) dan
jiwa atau karakteristik pesantren (ruhul ma’had) sebagaimana ketentuan yang berlaku.
Jika di kemudian hari ternyata pesantren yang kami kelola melanggar komitmen dalam surat
pernyataan ini maka kami siap atas konsekewensi pencabutan izin operasional pondok pesantren
dan sanksi lainnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jepara, 25 Desember 2018

Pimpinan/Pengasuh Pondok Pesantren

Nur Ichsan