10/20DO19 S IMGP O

KEMENTERIAN
PENDIDIKAN
DANKEBIJDAYAAII
REPUBIN<
NDd1ESIA
PENGEIIBANGAiIKEPROFESIAN
BERKELANJUTAN
DIRJEN
GURU& TENAGAKEPFNDIDIKAN

SURATPENGAJUANPERUBAHAN
DATAPTK
PENGEMBANGANKEPROFESIANBERKELANJUTAN.DIRJENGTK-KEMENDIKBUDRI UC..2O"O4'2O25

Tanggal : 20 OKober 201I

Kepada yth, Pedhal : SuralAjuanEditMapel& Safninkal
Admin LayananPKB
di Dinas PendidikanProp. Sumatera Utara

Denganhormat,

Melaluisuratini,Sayayangtercanlumdan bertianda-tangan
di bawahini:

NamaPTK MIJSFRYO

Nomo.|JKG 201512457164

lvengajukanPERUBAHAT{DATAsebagai berikut:

PERUBAHANDATA Tgl: 20oLtobd 2oi9 zt6

Jenis D6ia D6ra Lam6 Data Baru

Satrninkal sItlXN 2 PEiIATANGSIANTAR SIIKS 6XPI t PEIIATAI{GSIATTAR

NPSN: 10211794 NPSN: 10211698
Alanat JL-ASAiIAN/SANGNAWALUH Alat'at D.I.PANJAITAN
PEIVATANGSIANTAR NO.,t7.NH
KoteRab: Kola PemaisngSianter Koia/Kab: Kol,aPematanoSiantar
P.ovinsi: Surnaterauia|a Provinsi: Sumaterauta6

Saya rnohonbantuansaudaraAdrninishatorlntuk hemverifkasi dan memvalidasiperubahanData saya

menggunakan KODEberikui:

KoDE MVB0Z

Perubahandatadiatas,sesuaidengankondisrterba.udan berdasarkan
dokumenlegalyangbenar.Dansayajuga
bersediamenyediakandokumenpendukung apabiladibutuhkan.

Terimakasih.
Kot8 PometangSianlar, 20 Ohob8r 201I
Hornat saya,

klo,
'\lty
6r \ l-
ITIUSFRYO
l00l

- TfD Kepala Madmsny'sakoloh harap clibubuhi stealprt r.nii,a.Ir@h/sekot k.

hlFe:/iglk. belajar.ken'dikhrd-go id/gtk#!/pronl