BAB III Ainun

BAB III
LAPORAN KASUS
I. Identitas
Nama : Tn. H
Umur : 31 tahun
Pekerjaan : Pegawai Swasta (service kapal)
Agama : Islam
Suku : Banjar
Alamat :Desa Rangga Ilung,Amuntai
MRS : 29Juli 2019
No. RMK : 1-43-52-22
II. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 5
Agustus 2019.
1. Keluhan utama :
Mual muntah
37
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh mual danmuntah sejak 1 minggu SMRS. Dalam sehari,
pasien bisa muntah sebanyak 4-5 kali. Awal mula mual dirasakan pasien setelah
pasien makan makanan yang pedas. Muntah pasien berisi cairan berwarna kuning
dan juga bercampur dengan makanan yang dikonsumsi pasien. BAB dan BAK
dalam batas normal, nafsu makan menurun, sehingga sehari pasien hanya makan
satu kali. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut sejak 10 hari SMRS dan terdapat
demam yang tidak terlalu tinggi. Pasien kemudian memeriksakan diri ke dr
Sp.PD, dan diberi obat oleh dokter tersebut. Setelah itu keluhan pasien berkurang,
akan tetapi berdasarkan hasil lab, dokter mengatakan bahwa fungsi hati pasien
mengalami peningkatan sehingga dirujuk ke RSUD Ulin. Pasien juga sudah
dirawat di RS di Amuntai 3 hari SMRS dengan keluhan yang sama. Pada saat itu
pasien juga mengeluhkan BAB warna hitam padat, dan BAK berwarna seperti teh.
Pasien tidak memiliki riwayat minum alkohol, tidak merokok, dan suka makan
makanan berlemak. Tidak pernah di transfusi sebelumnya, tidak pernah
menyuntik obat-obatan ataupun bertato. Pasien juga berhubungan seksual hanya
dengan istri pasien. Pasien juga tidak ada riwayat meminum obat yang lama.
Riwayat Penyakit Dahulu
Hepatitis (+) saat SMP, tidak diobati
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Hepatitis A (+), hipertensi (-), Diabetes mellitus (-)
38
III. Pemeriksaan
A. Pemeriksaan Fisik Umum
1. Keadaan umum : Tampak sakit ringan-sedang
•Kesadaran: Kompos mentis •Tinggi Badan: 155 cm
• Status gizi: normal •Berat Badan : 49kg
•GCS : E4V5M6 •IMT : 20,39 kg/m2
2. Tanda Vital
•Tensi :100/70 mmHg •Nadi : 85 x/menit
•Suhu : 37.3 oC •Pernapasan : 18 x/menit
•Saturasi O2 : 98% tanpa O2
3. Kulit
• Rash (-), turgor baik, tumor (-), pigmentasi (-), icterus (-), hematom (-),
ekskoriasi (-)
4. Kepala dan leher
•Kepala : Bentuk normal
•Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-), edema palpebra (-/-) ,
refleks cahaya (+/+).
•Telinga : Bentuk normal, tidak ada cairan yang keluar dari telinga.
39
•Hidung :Bentuk normal, tidak tampak deviasi septum, tidak ada sekret,
tidakada epistaksis, tidak ada pernapasan cuping hidung.
•Mulut : Bibir dan mukosa normal, perdarahan gusi tidak ada, tidak ada
trismus, tidak ada pembesaran atau radang pada tonsil, lidah tidak
ada kelainan.
•Leher : Tidak ada kaku kuduk, tidak tampak pembesaran kelenjar getah
bening dan tiroid, peningkatan JVP (-).
5. Thoraks
•Paru
Inspeksi : Bentuk normal, gerakan simetris, pernafasan torakoabdominal,
irama teratur dan ICS tidak melebar.
Palpasi : Fremitus vokal simetris dextra dan sinistra, gerakan nafas
simetris,tidak ada nyeri tekan dan tidak ada perbesaran KGB.
Perkusi : Sonor (+/+), tidak ada nyeri ketuk.
Auskultasi : Vesikuler v v Rhonki - - Wheezing - -
v v - - --
v v - - --
6. Jantung
•Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
40
•Palpasi : Iktus kordis teraba, tidak teraba thrill.
•Perkusi :Batas jantung kiri atas: ICS II linea sternalis sinistra
Batas jantung kanan atas : ICS II linea sternalis dextra.
Batas jantung kiri bawah : ICS IV linea midclavicularis sinistra
Batas jantung kanan bawah : ICS IV linea sternalis dextra
•Auskultasi : S1, S2 tunggal, murmur (-),S3 (-), S4 (-).
7. Abdomen :
•Inspeksi : Bentuk datar. Striae (-) Sikatrik (-) Asites (-). Venectasi(-)
Spidernavi (-).
•Auskultasi : Bising usus 20 x/menit. Bruit (-), rub (-)
•Perkusi : Timpani (+), perkusi hepar dbn, shifting dullness (-), undulasi (-),
nyeri ketuk ginjal (-)
•Palpasi :Tidak teraba pembesaran hepar, limpa, dan ginjal. Nyeri tekan (-)
pada region lumbar dextra, Rigiditas (-) Massa (-), Ascites (-)
8. Ekstremitas atas dan bawah :
ROM (bebas), edema (-/-), merah (-/-), deformitas (-), sianosis (-/-), pucat (-/-),
ulkus (-/-), nyeri (-/-), panas (-/-), podagra (-/-), tofi (-/-)
41
B. Pemeriksaan Tambahan / Penunjang:
- Kimia Hati dan Pankreas
- Imunoserologi
- Hematologi
- Urinalisa
- USG Abdomen
- Endoskopi
- Elektrokardiografi
- Foto Thorax
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Laboratorium 25-07-2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
KIMIA DARAH
SGPT 756 L:<42; P<32 U/L
SGOT 496 L:<37; P<31 U/L
Total Kolestrol 142 130-200 mg/dL
Trigliserida 114 L:40-160; P:35- mg/dL

135
Kolestrol LDL 69 <150 mg/dL
Kolestrol HDL 50 >50 mg/dL
42
Asam Urat 4,0 L:3,4-7,0; P:2,4- mg/dL

5,7
Glukosa Sewaktu 72 <200 mg/dL
IMUNOSEROLOGI
HBsAg Reaktif Reaktif>0,13
30,82 Non
Reaktif<0,13
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 29 Juli 2019
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,6 14.0 – 18.00 g/dL
Leukosit 4,7 4.00 – 10.5 rb/μL
Eritrosit 4,79 4.10 – 6.00 Juta/μL
Hematokrit 41,1 42.00 – 52.00 Vol%
Trombosit 136 150 – 450 ribu/μL
RDW-CV 13,1 12.1 – 14.0 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 85,8 75.0 – 96.0 N
MCH 28,4 28.0 – 32.0 Pg
MCHC 33,1 33.0 – 37.0 %
HITUNG JENIS
Gran% 41,3 50.0-70.0 %
43
Limfosit% 39,4 25.0-40.0 %
MID% 19,3 1,0-3,0 %
Gran# 1,90 2,50-7,00 ribu/ul
Limfosit# 1,90 1,25-4,0 ribu/ul
MID# 0,9 <3,00 ribu/ul
HEMOSTASIS
Hasil PT 14,4 9,9-13,5 detik
INR 1,34
Control Normal APTT 24,8
KIMIA
FAAL LEMAK DAN

JANTUNG
LDH 387 125-220 U/L
HATI DAN
PANKREAS
Total protein 6,1 6,0-7,8 g/dL
Albumin 3,7 3,5-5,2 g/dl
Bilirubin Total 1,19 0,20-1,20 mg/dl
Bilirubin Direk 0,58 0,00-0,20 mg/dl
Bilirubin Indirek 0,61 0,20-0,80 mg/dl
GINJAL
Ureum 9 0-50 mg/dl
Kreatinin 1,08 0,72-1,25 mg/dl
44
ELEKTROLIT
Natrium 140 136-145 Meq/L
Kalium 4.0 3.5-5.1 Meq/L
Chlorida 106 98-107 Meq/L
URINALISA
MAKROSKOPIS
Warna Kuning Kuning -
Kejernihan Jernih Jernih -
Berat jenis 1.010 1.005-1.030 -
pH 6.0 5.0-6.5 -
Keton Negatif Negatif -
Protein-Albumin Negatif Negatif -
Glukosa Negatif Negatif -
Bilirubin Negatif Negatif -
Darah samar Negatif Negatif -
Nitrit Negatif Negatif -
Urobilinogen 0,1 0,1-1,0 -
Lekosit Negatif Negatif -
SEDIMEN URIN
Lekosit 0-1 0-3 -
Eritrosit 1-2 0-2 -
Epithel 1+ 1+ -
Kristal Negatif Negatif -
45
Silinder Negatif Negatif -
Bakteri Negatif Negatif -
Lain-lain Negatif Negatif -
KIMIA
HATI DAN
PANKREAS
Gamma GT 100 12-64 IU/I
Alkaline fosfatase 131 40-150 U/L
IMUNOSEROLOGI
Anti-HBc# Reaktif Non Reaktif
Anti-HBc IgM# Non Reaktif Non Reaktif
Hasil pemeriksaan USG Abdomen2-08-2019
46
USG hepar, kandung empedu, spleen, pancreas, ren, vesika urinaria tak tampak
kelainan.
KIMIA
HATI DAN
PANKREAS
SGOT 202 5-34 U/L
SGPT 584 0-55 U/L
Hasil pemeriksaan Fibroscan 06-08-2019 : Fibroscan F4
V. Resume Medik
Seorang laki-laki 31 tahun mengeluh mual danmuntah sejak 1 minggu
SMRS sebanyak 4-5 kali dalam sehari. Muntah pasien berisi cairan berwarna
kuning dan juga bercampur dengan makanan yang dikonsumsi pasien. Nafsu
makan menurun. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut sejak 10 hari SMRS dan
terdapat demam yang tidak terlalu tinggi. Riwayat dirawat di RS di Amuntai 3
hari SMRS dengan keluhan yang sama. Pada saat itu pasien juga mengeluhkan
47
BAB warna hitam padat, dan BAK berwarna seperti teh. Pasien suka makan
makanan berlemak. Riwayat penyakit kuning saat SMP akan tetapi tidak diobati.
Pemeriksaan fisik didapatkan TD 100/70mmHg, nadi 85x/menit, napas
18x/menit, suhu 37,30C dan SpO2 99% tanpa O2.
Pemeriksaan penunjang didapatkan SGPT 756 U/L, SGOT 496 U/L, HBsAg
reaktif 30,82, Hb 13,6 g/dl, Hematokrit 41,1 Vol%, trombosit 136, Gran% 41,3%,
MID% 19,3, Gran# 1,9 ribu/ul, hasil PT 14,4 detik, LDH 387 U/L, Bilirubin total
1,19 mg/dl, bilirubin direk 0,58 mg/dl,Gamma GT 100 IU/I, Anti-HBc# reaktif,
dandari hasil USG Abdomen tidak didapatkan kelainan, pemeriksaan fibroscan
didapatkan fibrosis f4.
VI. Diagnosis Kerja
VI. DAFTAR MASALAH
No. Masalah Data Pendukung
1. Hepatitis B infection with severe Anamnesis
elevated liver enzymes  Mual dan muntah sejak 1 minggu
 Nyeri perut selama 10 hari
 Demam subfebris
 Riwayat BAB hitam dan BAK berwarna seperti teh
48
 RPD: sakit kuning saat SMP
 RPK: Ibu pasien menderita Hepatitis A
Px Penunjang
- Hasil Lab: SGOT: 496, SGPT: 756, Kolestrol total:

142, Trigliserida: 114, LDL: 69, HDL: 50, Asam urat:
4,0, GDS: 72, HbsAg reaktif (30,82)
49
VII. RENCANA AWAL
No Masalah Rencana Rencana Terapi Rencana Rencana Edukasi

. Diagnosis Monitoring
1. Hepatitis B  USG  Diet Hepar 1800kkal  Observasi  Bed rest

infection with Abdomen  Infus. D5% 20 tpm tanda vital  Edukasi pasien
severe  Cek  Inj. Omeprazole 1x40 mg tentang penyakit dan
 Keluhan
elevated liver Bilirubin  Inj. Metoklopramide 1x1 resiko penularan
enzymes subjektif
total,  P.o hepamax 3x1 caps pasien
penyakit
bilirubin
direk,  Monitor hasil
bilirubin pemeriksaan
indirek, TP, penunjang
Albumin,
ALP, GGT
50
VIII. Follow Up
SOAP Keterangan
30Juli 2019
Subjective Nafsu makan meningkat, demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut
(-)
Objective Tekanan darah : 100/70mmHg Nadi 83x/menit
Frek. Nafas : 18x/menit Suhu 37,3oC SpO2: 99% tanpa O2
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-)
Pulmo : Vesikuler (+/+), Rhonki : (-/-)
Cor : murmur (-)
Abdomen : BU (+), nyeri tekan (-)
Ekstremitas : edema (-/-)
Hb: 13,6; Hematokrit: 41,1; trombosit 136 ribu/µg; gran%:41,3;

MID%:19,3; gran#: 1,90; hasil PT: 14,4; Bilirubin total:1,19; bilirubin
direk: 0,58
Assesment 1. Hepatitis B infection with severe elevated transaminase
Planning  Diet hepar 1800 kkal

 IVFD D5% 20 tpm
 I.v omeprazole 1x40 mg
 I.v. metoclopramide 10 mg (k/p)
 P.o hepamax 3x1caps
Planning :
 USG Abdomen
 Cek lab Bilirubin total/direk/indirek, total protein/albumin,
ALP/Gamma GT, darah rutin, PT/APTT/INR,
Ureum/kreatinin, Na/K/Cl
 Cek anti HBc dan IgM anti HBc
31 Juli 2019
51
Subjective Nafsu makan baik, demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut (-)
Frek. Nafas : 20x/menit Suhu 37,2oC SpO2: 99%
Cor : murmur (-)
Gamma GT: 100 IU/I

1.1 acute infection
1.2 Chronic infection fase reaktivasi
Planning  Diet Hepar 1800 kkal

 IVFD D5% 20 tpm
 Inj. Omeprazole 1x40mg
 Inj metoclopramide 10 mg k/p
 P.o hepamax 3x1caps
Planning :
 USG Abdomen tanggal 2-8-2019

 Periksa anti HBc dan IgM anti HBc
 Periksa SGOT/SGPT
1 Agustus 2019
Subjective Makan baik, demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut (-)
Frek. Nafas : 18x/menit Suhu 37oC SpO2: 99%
52
Cor : murmur (-)

1.1 acute infection

 IVFD D5% 20 tpm
 Inj. Metoclopramide 10mg k/p
 Po lansoprazole 1x30mg ac
 Hepamax 3x1 caps
Planning :
 USG Abdomen tanggal 2-8-2019
 Periksa anti HBc dan IgM anti HBc
 Periksa SGOT/SGPT
2 Agustus 2019
Subjective Tidak ada keluhan, makan baik, demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri
perut (-)
Cor : murmur (-)

1.1 acute infection
Planning  Diet hepar 1800kkal

 IVFD D5% 20 tpm
53
 Inj. Metoclopramide 10 mg k/p
 Hepamax 3x1caps
Planning :
 USG Abdomen
 SGOT/SGPT
 Tunggu hasil anti HBc, IgM anti HBc
3 Agustus 2019
Subjective Semalam ada demam, saat ini sudah tidak demam, mual(-), muntah(-),
nyeri perut (-)
Cor : murmur (-)
USG Abdomen: USG hepar, kandung empedu, spleen, pancreas, ren,

vesika urinaria tak tampak kelainan.

1.1 acute infection

 IVFD D5% 20 tpm
 Inj. Metoclopramide 10 mg k/p
 Lansoprazole 1x30mg ac
 Hepamax 3x1caps
Planning :
 Tunggu hasil anti HBc+IgM anti HBc

54
 Konsul divisi gastroenterologi
Usul
Inj. SNMC 2 co drip dalam NS 100ml/24jam
3 Agustus 2019
Subjective Lapor pasien ke dr Soefyani, Sp.PD. KGEH
Objective SGOT: 670

SGPT: 1105
HbsAg reaktif

1.1 acute infection
Planning Advice dr Soefyani, Sp.PD. KGEH

 Lanjutkan terapi
 Periksa HBV-DNA, HbeAg, anti HBe
 fibroscan
5 Agustus 2019
Subjective Tidak ada keluhan, mual(-), muntah(-), nyeri perut (-), makan baik
Frek. Nafas : 20x/menit Suhu 36oC SpO2: 98%
Cor : murmur (-)

2.1 acute infection
55
 IVFD D5% 20 tpm
 Inj.metoclopramide 10mg k/p
 SNMC 2cp dlm NS 100cc/24jam
 Po hepamax 3x1caps
Planning :

 Periksa HBV-DNA, HbeAg, anti HBe
 Rencana fibroscan
6 Agustus 2019
Subjective Tidak ada keluhan, mual(-), muntah(-), nyeri perut (-), makan baik
Cor : murmur (-)

3.1 acute infection

 IVFD D5% 20 tpm
 Inj.metoclopramide 10mg k/p
 Po hepamax 3x1caps
 Pasien boleh rawat jalan
Planning :
56
 Hari ini fibroscan
 Periksa HBV-DNA, HbeAg, anti HBe (tunggu hasil)
 Periksa SGOT/SGPT hari ini(+)
6 Agustus 2019
Subjective Lapor hasil fibroscan ke DPJP
Objective Fibroscan F4
SGOT: 202
SGPT: 584
Assesment Chronic hepatitis B infection dengan fibrosis F4
Planning Advice dr. Oldi, Sp.PD

- ACC rawat jalan
- terapi pulang
Atevir 1x1
Fibrolis 3x1
Lansoprazole 1x30mg ac
57

BAB III Ainun

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB III Ainun

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB III

Pekerjaan : Pegawai Swasta (service kapal)

Alamat :Desa Rangga Ilung,Amuntai

MRS : 29Juli 2019

No. RMK : 1-43-52-22

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 5

Pasien mengeluh mual danmuntah sejak 1 minggu SMRS. Dalam sehari,

demam yang tidak terlalu tinggi. Pasien kemudian memeriksakan diri ke dr

mengalami peningkatan sehingga dirujuk ke RSUD Ulin. Pasien juga sudah

makanan berlemak. Tidak pernah di transfusi sebelumnya, tidak pernah

menyuntik obat-obatan ataupun bertato. Pasien juga berhubungan seksual hanya

Riwayat Penyakit Dahulu

Hepatitis (+) saat SMP, tidak diobati

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Hepatitis A (+), hipertensi (-), Diabetes mellitus (-)

A. Pemeriksaan Fisik Umum

1. Keadaan umum : Tampak sakit ringan-sedang

•Kesadaran: Kompos mentis •Tinggi Badan: 155 cm

• Status gizi: normal •Berat Badan : 49kg

•GCS : E4V5M6 •IMT : 20,39 kg/m2

•Tensi :100/70 mmHg •Nadi : 85 x/menit

•Suhu : 37.3 oC •Pernapasan : 18 x/menit

•Saturasi O2 : 98% tanpa O2

4. Kepala dan leher

•Kepala : Bentuk normal

refleks cahaya (+/+).

tidakada epistaksis, tidak ada pernapasan cuping hidung.

bening dan tiroid, peningkatan JVP (-).

Inspeksi : Bentuk normal, gerakan simetris, pernafasan torakoabdominal,

irama teratur dan ICS tidak melebar.

Palpasi : Fremitus vokal simetris dextra dan sinistra, gerakan nafas

simetris,tidak ada nyeri tekan dan tidak ada perbesaran KGB.

Perkusi : Sonor (+/+), tidak ada nyeri ketuk.

Auskultasi : Vesikuler v v Rhonki - - Wheezing - -

•Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

•Perkusi :Batas jantung kiri atas: ICS II linea sternalis sinistra

Batas jantung kanan atas : ICS II linea sternalis dextra.

Batas jantung kiri bawah : ICS IV linea midclavicularis sinistra

Batas jantung kanan bawah : ICS IV linea sternalis dextra

•Auskultasi : S1, S2 tunggal, murmur (-),S3 (-), S4 (-).

•Auskultasi : Bising usus 20 x/menit. Bruit (-), rub (-)

nyeri ketuk ginjal (-)

8. Ekstremitas atas dan bawah :

- Kimia Hati dan Pankreas

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Laboratorium 25-07-2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

SGPT 756 L:<42; P<32 U/L

SGOT 496 L:<37; P<31 U/L

Total Kolestrol 142 130-200 mg/dL

Trigliserida 114 L:40-160; P:35- mg/dL

Kolestrol LDL 69 <150 mg/dL

Kolestrol HDL 50 >50 mg/dL

Asam Urat 4,0 L:3,4-7,0; P:2,4- mg/dL

Glukosa Sewaktu 72 <200 mg/dL

HBsAg Reaktif Reaktif>0,13

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 29 Juli 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 13,6 14.0 – 18.00 g/dL

Leukosit 4,7 4.00 – 10.5 rb/μL

Eritrosit 4,79 4.10 – 6.00 Juta/μL

Hematokrit 41,1 42.00 – 52.00 Vol%

Trombosit 136 150 – 450 ribu/μL