1 Formulir SIA
1 Formulir SIA
Kepada YTH.
Nomor : KEPALA DINAS KESEHATAN
Lampiran :- KABUPATEN BEKASI
Perihal : Permohonan Izin Apotik di -
BEKASI
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Apotik dengan data
data sebagai berikut :
1. Nama Pemohon :
Alamat :
2. Nama Apotik :
Alamat :
Bekasi,
Pemohon
(APA)
Meterai 6000
Meterai 6000
SURAT KESANGGUPAN BEKERJA
SEBAGAI APOTEKER
Nama : .........................................................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : .........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
Nomor STRA :
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai syarat permohonan Surat Izin Apotik.
Bekasi,
Meterai 6000
................................................
SURAT PERNYATAAN
Nama : .........................................................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ........................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
.......................................................................................................
Nomor STRA :
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak bekerja pada usaha farmasi lain dan tidak
sedang bekerja pada Apotik Lain.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai syarat permohonan Surat Izin Apotik.
Bekasi,
..............................................
SURAT PERNYATAAN
Nama : .................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
Dengan ini menyatakan sanggup menjadi Asisten Apoteker Pelaksanan Harian pada
Apotik :
Alamat : ..................................................................................................................
....................................................................................................................
\
Bekasi,
Yang membuat pernyataan
(Asisten Apoteker )
Meterai 6000
.................................................
SURAT PERNYATAAN
Nama : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Apoteker Pelaksana Harian Apotik tidak
bekerja pada usaha farmasi dan tidak sedang bekerja pada Apotik lain.
\
Bekasi,
Yang membuat pernyataan
(APA)
Meterai 6000
................................................
SURAT PERNYATAAN
Nama : .............................................................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : .............................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................
Demikian ini menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat pelanggaran Peraturan dan
Perundang-undangan tentang obat-obatan.
Bekasi,
Yang membuat pernyataan
(PSA)
Meteri 6000
................................................
DENAH LOKASI
NAMA APOTIK :
ALAMAT & NO. TELP. :
Bekasi,
Pemohon
(APA)
....................................................
DENAH BANGUNAN
Berikut Ukurannya
NAMA APOTIK :
ALAMAT & NO. TELP. :
Bekasi,
Pemohon
(APA)
..........................................................
..
DAFTAR KETENAGAAN APOTIK
Apotik buka selama hari kerja. Hari libur dan hari besar lainnya : Tutup
Bekasi,
Pemohon
(APA)
..........................................................
..
DAFTAR WAJIB KELENGKAPAN PENDIRIAN APOTIK :
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk perpanjangan izin Apotik dengan data
data sebagai berikut :
1. Nama Pemohon :
Alamat :
2. Nama Apotik :
Alamat :
Bekasi,
Pemohon
(APA)
Meterai 6000
Materai 6000
.
Bekasi,
Kepada YTH.
Nomor : KEPALA DINAS KESEHATAN
Lampiran :- KABUPATEN BEKASI
Perihal : Permohonan penggantian APA di -
dan penggantian nama Apotik BEKASI
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk penggantian Apoteker Penanggung
Jawab Apotik dan penggantian Nama Apotik dengan data data sebagai berikut :
1. Nama Pemohon :
Alamat :
Bekasi,
Pemohon
(APA)
Meterai 6000
Materai 6000
Bekasi,
Kepada YTH:
Nomor : KEPALA PUSKESMAS
Lampiran :- MEKARMUKTI
Perihal : Permohonan Rekomendasi di -
Pendirian Izin Apotik BEKASI
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi pendirian
izin Apotik dengan data data sebagai berikut :
1. Nama Pemohon :
Alamat :
2. Nama Apotik :
Alamat :
( Zainul Fitra)