Lampiran 2

Jadwal Kegiatan Praktik Lapangan Terpadu (PLT) Pemukiman

Di Perum Griyayasa Rt 002 Rw 005 Desa Pasir Gadung
Kecamatan Cikupa Kabupaten Tangerang

Tanggal
Kegiatan
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Pembukaan

Observasi sanitasi
lingkungan dan
pengamatan dengan
menggunakan checklist
Pengolahan data
checklist
Penyebaran kuesioner
kepada warga
Pengolahan data
kuesioner

Penyusunan laporan

Penutupan
 Lampiran 3
CHECKLIST PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
(INSPEKSI SANITASI) PEMUKIMAN
TAHUN 2018

Lokasi Pemukiman : .................................................................

Tanggal Pemeriksaan : .................................................................
Petugas Pemeriksa : .................................................................

NO VARIABEL YANG DIAMATI YA TDK PERSENTASE

A. LOKASI
Tidak terletak pada daerah rawan
bencana alam seperti bantaran
1. sungai, aliran lahar, tanah longsor, 22 0 100%
gelombang tsunami, daerah gempa,
dan lain-lain.
Tidak terletak pada daerah bekas
2. tempat pembuangan akhir sampah 22 0 100%
atau bekas lokasi pertambangan.
Tidak terletak pada daerah rawan
kecelakaan dan daerah kebakaran
3. 22 0 100%
seperti jalur pendaratan
penerbangan.

Total 100%

B. BAHAN BANGUNAN
Tidak terbuat dari bahan yang dapat
melepas zat-zat yang
1. membahayakan kesehatan 22 0 100%
penghuni, contohnya debu
total,asbes, timah hitam
Tidak terbuat dari bahan yang dapat
2. 22 0 100%
menjadi tempat untuk tumbuh dan
 berkembangnya mikroorganisme
pathogen.
Total 100%
C. KONSTRUKSI BANGUNAN
1. Lantai
a. Lantai terbuat dari bahan yang 100%
22 0
kuat
b. Lantai mudah dibersihkan 22 0 100%

c. Lantai kedap air 22 0 100%

d. Lantai tidak retak 21 1 95.5%
Total 98.87%
2. Dinding
a. Dinding berwarna terang/cerah 22 0 100%
b. Dinding bersih (tidak ada
22 0 100%
rembesan air)
c. Dinding kuat dan kokoh 22 0 100%
d. Dinding di ruang tidur dan
ruang keluarga dilengkapi 22 0 100%
dengan sarana ventilasi
Total 100%
3. Langit-langit
a. Tinggi ± 3m dari lantai 22 0 100%

b. Warna terang 22 0 100%

c. Terbuat dari bahan yang mudah
22 0 100%
dibersihkan
d. Tidak terdapat sarang laba-laba 20 2 91%
e. Kuat dan kokoh atau tidak
22 0 100%
rawan kecelakaan
Total 98.2%
4. Atap
 a. Atap terbuat dari bahan yang
22 0 100%
kuat dan kokoh (genteng)
b. Atap tidak bocor 21 1 95.5%
Total 97.75%
5. Ventilasi
a. Memiliki ventilasi minimal 10%
20 2 91%
dari luas lantai
b. Tinggi atap lebih dari 2,7 m 22 0 100%
c. Ventilasi atau jendela mudah
21 1 95.5%
dibersihkan
d. Ventilasi atau jendela tidak
21 1 95.5%
kotor
e. Sinar matahari dapat masuk ke
22 0 100%
ruangan
f. Dilengkapi kawat kassa 5 17 22.72%
Total 84.12%
6. Kamar mandi
a. Lantai terbuat dari bahan yang
22 0 100%
kuat
b. Lantai utuh atau tidak retak 19 3 86.4%
c. Lantai tidak licin 22 0 100%

d. Lantai mudah dibersihkan 22 0 0 100%

e. Lantai berwarna cerah 22 0 100%

f. Lantai kedap air 22 0 100%

g. Dinding kedap air 22 0 100%

h. Dinding mudah dibersihkan 22 0 100%

Total 98.3%
7. Pintu
a. Terbuat dari bahan yang kuat
22 0 100%
dan kokoh
 b. Dalam keadaan baik/tidak rusak 22 0 100%
Total 100%
8. Dapur
a. Terdapat sekat yang
memisahkan dapur dengan 21 1 95.5%
ruangan lainnya
b. Terdapat ventilasi atau jendela 17 5 72.2%
c. Terdapat cerobong asap 14 8 63.7%
d. Lantai utuh atau tidak retak 21 1 95.5%
e. Lantai kedap air 22 0 100%

f. Dinding berwarna terang 22 0 100%

g. Dinding bersih 22 0 100%

h. Dinding kuat dan kokoh 22 0 100%

i. Memiliki tempat penyimpanan
22 0 100%
makanan dingin (kulkas)
Total 91.88%
Jumlah 96.14%
D. PENGENDALIAN VEKTOR DAN BINATANG PENGGANGGU
Pada saluran pembuangan terdapat
perangkap / penutup untuk binatang
1. 22 0 100%
pengganggu (seperti tikus, kecoa,
dll)
Tidak terdapat tanda-tanda
keberadaan vektor atau binatang
pengganggu :
2. - Kotoran, 22 0 100%
- Jejak kaki tikus,
- Gigitan vektor dan binatang
pengganggu
Tidak terdapat tempat peristirahatan
3. 22 0 100%
vektor penyakit
 Tidak terdapat tempat
4. 18 4 81.81%
berkembangbiak vektor penyakit
5. Terdapat kawat kassa pada ventilasi 8 14 36.4%
Dilakukan pemeriksaan jentik secara
6. 0 22 0%
rutin
Tidak terdapat retakan pada lantai
7. 22 0 100%
dan dinding
Total 74.03%
E. PENYEDIAAN AIR BERSIH
1. Mempunyai instalasi air bersih 22 0 100%
2. Sumber air dari :
- PAM 20 2
- Sumur gali - - 100%
- Sumur bor 7 15
Jarak sumber air dengan sumber
3. 22 0 100%
pencemar > 10 m
4. Kran air tidak berkarat 21 1 95.5%
5. Kran air tidak bocor 22 0 100%

6. Kualitas fisik air 100%

- Tidak berasa 22 0 100%

- Tidak berwarna 22 0 100%

- Tidak berbau 22 0 100%

Volume air mencukupi kebutuhan,
7. 22 0 100%
minimal 60 L/hr/org
8. Terdapat tempat penampungan air 22 0 100%
Tempat penampungan air dalam
9. 20 2 100%
keadaaan tertutup
Tempat penampungan air kuat dan
10. 22 0 100%
kedap air
11. Tempat penampungan air memiliki 22 0 100%
 lubang kontrol
Tempat penampungan air memiliki
12. pipa penguras yang mudah 22 0 100%
dibersihkan
Pipa penyalur air berjalan dengan
13. 22 0 100%
lancar dan baik
Selalu melakukan pemeriksaan air
14. 0 22 0%
secara berkala
Total 87.97%
F. PENGELOLAAN SAMPAH
Pewadahan

1. Memiliki tempat pewadahan sampah 22 0 100%

Konstruksi tempat pewadahan
2.
sampah
a. Kuat 22 0 100%

b. Kedap air 22 0 100%

c. Tertutup 4 18 18.2%
d. Mudah dibersihkan 20 2 91%
e. Volume mencukupi 22 0 100%
f. Sampah tidak menumpuk lebih
22 0 100%
dari 24 jam
g. Jumlahnya sesuai kebutuhan 22 0 100%

Total 88.65%
Pengangkutan
3. Sumber daya manusia
a. Terdapat tenaga kebersihan V 100%
b. Petugas kebersihan
menggunakan alat pelindung diri V 0%
saat mengangkut sampah
c. Jumlah tenaga kebersihan V 0%
 mencukupi
d. Adanya pelatihan bagi tenaga
V 0%
kebersihan
e. Terdapat alat pengangkut
V 100%
sampah ke TPS
f. Sampah diangkut maksimal 3
V 100%
hari sekali
Total 50%
Tempat Penampungan Sementara (TPS)
4 Sarana dan prasarana
a. Terdapat TPS V 100%

Konstruksi TPS
a. Kuat V 100%

b. Kedap air V 100%

c. Tertutup V 100%

d. Volume mencukupi V 100%

e. Ada saluran leachate V 0%

f. Tidak tercium bau V 0%

g. Sampah tidak berserakan V 0%

h. Tidak ada vektor dan
V 100%
binatang pengganggu
i. Mudah dibersihkan V 100%
Bak atau TPS terdapat pada tempat
5 V 100%
yang strategis
Adanya pemisahan antara sampah
6 V 0%
organic dan sampah anorganik
Total 66.67%

Jumlah 68.44%
G. PENGAWASAN KUALITAS UDARA
1. Tata ruang dalam rumah memiliki 22 0 100%
 sekat
2. Memiliki suhu ruangan 18-30 oC 22 0 100%
Memiliki kadar pencahayaan
3. 22 0 100%
sebesar 60 Lux
Memiliki kadar kelembaban 40-70
4. 22 0 100%
%Rh
Total 100%
H. KEPADATAN HUNIAN RUMAH
Luas ruang tidur minimal 8 meter,
dan tidak dianjurkan digunakan lebih
1. dari 2 orang tidur dalam satu kamar 22 0 100%
tidur, kecuali anak dibawah umur 5
tahun.
I. SARANA DAN PRASARANA
1. Ada resevoir 18 4 81.81%
Memiliki sarana drainase yang tidak
2. menjadi tempat perindukan vektor V 100%
penyakit dan memenuhi syarat
3. Memiliki sarana jalan permanen V 100%
Konstruksi jalan tidak
4. V 100%
membahayakan kesehatan
Lampu penerangan jalan tidak
5. V 100%
menyilaukan
Memiliki akses terhadap sarana
pelayanan kesehatan, tempat kerja,
6. V 100%
tempat hiburan, tempat pendidikan,
kesenian, dll
7. Terdapat TPM di sekitar pemukiman V 100%
TPM harus menjamin tidak
8. V 0%
terjadinya kontaminasi
9. Terdapat pepohanan untuk V 100%
 penghijauan di sekitar pemukiman
Pengaturan instalasi listrik harus
10. V 100%
menjamin keamanan penghuninya
Tingkat kebisingan tidak melebihi
11. V 100%
45-55 dBA
Total 89.25%
 Lampiran 4
KUESIONER UNTUK PENGHUNI
MENGENAI UPAYA SANITASI PEMUKIMAN
DI PEMUKIMAN PERUM GRIYAYASA RT 002 RW 005
TAHUN 2018

I. DATA UMUM
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Pendidikan Terakhir :
5. Pekerjaan :
6. Alamat :

II. DATA KHUSUS

1. PENGELOLAAN SAMPAH
A. Pengetahuan
1. Apakah yang Anda ketahui tentang sampah?
a. Sisa hasil kegiatan sehari-hari
b. Barang-barang yang sudah tidak berguna
c. Barang-barang rongsokan
2. Apa yang Anda ketahui akan dampak dari sampah yang tidak
dikelola dengan baik?
a. Dapat menjadi sumber penyakit bagi warga sekitar
b. Menyebarkan bau yang tidak sedap
c. Lingkungan menjadi kotor
3. Apa yang Anda ketahui tentang cara membuang sampah yang
baik dan benar?
a. Membuang sampah pada tempatnya sesuai dengan jenis
sampahnya
b. Membuang sampah pada tempatnya
c. Membuang ke pinggir jalan
B. Sikap
1. Menurut Anda, setujukah bila tempat sampah dibedakan atas
jenisnya yaitu sampah basah dan sampah kering?
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
2. Menurut Anda, setujukah bila setiap minggu diadakan kerja bakti
di lingkungan Saudara?
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
3. Menurut Anda, setujukah bila sampah diangkut ke TPS setiap
hari?
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju

C. Tindakan
1. Apa yang Anda lakukan bila melihat sampah berserakan?
a. Membuang sampah tersebut pada tempatnya
b. Menyuruh orang di sekitar membuang sampah tersebut
c. Membiarkan sampah tersebut
2. Apa yang Anda lakukan bila melihat masyarakat membuang
sampah di sembarang tempat?
a. Menegurnya dengan baik dan sopan
b. Memarahinya
c. Membiarkan saja
3. Apa yang Anda lakukan untuk menjaga kebersihan lingkungan?
a. Membuang sampah pada tempatnya
b. Kerja bakti seminggu sekali di lingkungan sekitar
c. Membakar sampah

2. PENGENDALIAN VEKTOR
A. Pengetahuan
1. Apakah yang dimaksud dengan vektor?
a. Serangga yang dapat menularkan penyakit kepada manusia
b. Binatang yang dapat merusak
c. Tidak tahu
2. Penyakit yang ditimbulkan oleh lalat?
a. Diare
b. Kholera
c. Demam berdarah
3. Penyakit apa saja yang dapat ditularkan oleh nyamuk?
a. Demam berdarah
b. Diare
c. Tidak tahu

B. Sikap
1. Menurut Anda, setujukah bila di pemukiman ini dilakukan
pengasapan (fogging)?
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
2. Menurut Anda, setujukah bila barang-barang bekas seperti
kaleng, ban dan plastic dikubur/ditimbun didalam tanah?
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
3. Menurut Anda, setujukah bila makanan disimpan dalam tempat
tertutup?
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju

C. Tindakan
1. Apa yang Anda lakukan jika di dalam rumah terdapat tikus?
a. Memasang perangkap
b. Membuang sampah dan membereskan barang-barang yang
menumpuk
c. Melaporkan kepada pengelola
2. Berapa sering Anda membersihkan bak mandi?
a. 1x seminggu
b. 3x seminggu
c. 2x seminggu
 3. Berapa kali dilakukan pengasapan/fogging di lingkungan
pemukiman dalam setahun?
a. 3x dalam setahun
b. 2x dalam setahun
c. Jika terdapat warga yang menderita demam berdarah

3. VENTILASI
A. Pengetahuan
1. Apakah menurut saudara manfaat dari ventilasi?
a. Sebagai sarana pertukaran udara dari luar ke dalam atau
sebaliknya
b. Agar ruangan tidak pengap
c. Sebagai tempat masuknya cahaya matahari
2. Menurut Saudara, mengapa kualitas udara mempengaruhi
kesehatan?
a. Karena menjadi media penular penyakit
b. Karena menjadi tempat atau media berkembang nya
penyakit
c. Tidak tahu
3. Menurut saudara, penyakit apakah yang disebabkan oleh
kualitas udara yang buruk?
a. ISPA
b. Flu
c. Kholera

B. Sikap
1. Menurut Anda, setujukah bila suatu ruangan diberikan ventilasi ?
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
2. Menurut Anda, setujukah jika semua ventilasi dibuka pada saat
pagi dan siang hari?
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
 3. Menurut Anda, setujukah jika terdapat orang yang merokok di
dalam ruangan?
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju

C. Tindakan
1. Seberapa sering Anda menggunakan obat nyamuk bakar dalam
ruangan?
a. Tidak pernah
b. Jarang
c. Sering
2. Berapa sering Anda membersihkan debu dan kotoran pada
ventilasi?
a. 1x seminggu
b. 2x seminggu
c. 3x seminggu
3. Bagaimana tindakan Anda jika ada orang yang merokok di dalam
ruangan?
a. Menegurnya
b. Menyuruhnya mematikan rokoknya
c. Tidak peduli
 Lampiran 5

Struktur Organisasi Pemukiman

Di Perum Griyayasa Rt 002 Rw 005 Desa Pasir Gadung
Kecamatan Cikupa Kabupaten Tangerang
 Lampiran 6

DOKUMENTASI

Gambar Keterangan

Observasi sanitasi lingkungan dan

pengamatan dengan menggunakan
checklist

Lokasi Tempat Pembuangan

Sementara (TPS)
Upaya penghijauan dengan cara
penanaman pohon

Pemberian stiker kepada warga

Stiker

Penutupan PLT Pemukiman