Lampiran 2

PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

Saya telah mengerti serta memahami informasi yang telah diberikan oleh
peneliti dan telah diberi kesempatan untuk mendiskusikan dan menanyakan hal yang
kurang jelas berkaitan dengan penelitian tersebut. Tidak ada tekanan maupun paksaan
yang mempengaruhi saya dalam memutuskan keikutsertaan saya dalam studi ini. Saya
setuju untuk menjadi subyek penelitian ini dan diambil sampel darah. Saya
mengijinkan sampel yang tersisa digunakan untuk pemeriksaan lain yang merupakan
kelanjutan dari penelitian ini. Saya mengerti bahwa bila memerlukan penjelasan, saya
dapat menanyakan kepada Abdul Rahman.

Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk ikut serta dalam
penelitian ini.

Tanda Tangan Subyek: Tanggal:

(Nama jelas:...................................................)

Tanda Tangan Saksi:

(Nama jelas:...................................................)