PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP PERSIAPAN NEGERI KASANG
BANGSAWAN
SEKRETARIAT JL. LINTAS MAHATO NO.001 KASANG BANGSAWAN KODE POS 28983

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NOMOR : 442/SMPPN.KSB/07/2019/009

Yang bertandatangan di bawah ini, kepala sekolah menengah pertama (SMP PERSIAPAN
NEGERI KASANG BANGSAWAN) Kecamatan Pujud, Kabupaten Rokan Hilir, Provinsi Riau
dengan ini.

Menerangkan bahwa :

Nama : Deysman Kristopon

NIS : 008
Tempat Tanggal Lahir : Bagan Batu, 12 April 2015
Jenis Kelamin : Laki-laki
Murid / Tingkat Kelas : Kelas VIII (Delapan)

Sesuai dengan surat permohonan pindah sekolah orang tua / wali murid :

Nama : Anotona Zebua

Pekerjaan : Petani
Alamat : Simpang Jengkol, Kecamatan Pujud

Telah mengajukan pindah sekolah ke Pesantren Darul Islah Kabupaten Rokan Hilir Riau, dengan
alasan atas permintaan orang tua bersama ini sertakan surat permohonan Pindah orang tua.

Kasang Bangsawan, 18 Juli 2019

PLH. Kepala Sekolah,

Drs. Aminuddin, M.Pd

NIP.19660710 2000121 003

Tembusan :

1. Yth. Kepala UPTD Kecamatan Pujud

2. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Rokan Hilir di Bagan Siapiapi
3. Arsip
Kepada Yth

Kepala SMP PERSIAPAN NEGERI KASANG BANGSAWAN

Di-

Kasang Bangsawan

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Anotona Zebua

Pekerjaan : Petani
Alamat : Simpang Jengkol, Kecamatan Pujud
Bapak/Ibu orang tua/Wali Murid dari :

Nama : Deysman Kristopon

NIS : 008
Tempat Tgl Lahir : Bagan Batu, 12 April 2015
Jenis Kelamin : Laki-laki
Murid/Tingkat Kelas : Kelas VIII (Delapan)
Mengajukan permohonan pindah belajar untuk anak tersebut di atas ke Pesantren Daarul Islah.

Kecamatan :
Kabupaten : Rokan Hilir
Provinsi : Riau
Dengan Alasan : Atas Permintaan Orang Tua
Demikianlah Surat Permohonan ini kami sampaikan kepada Bapak/Ibu, harap maklum dan
terimakasih.

Simpang Jengkol, 18 Juli 2019

Hormat Kami,

Anotona Zebua