1

2
3
4
5
6

1
2
3
4

PUSDIKLAT
SDM
KESEHATAN
PETUNJUK PENGISIAN

ISILAH DATA TENTANG PELATIHAN

ISILAH BIO DATA PESERTA PELATIHAN
PERHATIKAN CARA PENGISIAN
JIKA ADA PERUBAHAN DATA, ROBAHLAH PADA SHEET TENTANG PELATIHAN DAN BIODATA SAJA !!!!!
cobalah isi satu data, kemudian lihat output/hasil pada sheet absen/profilpeserta/sertifikat/form isian peserta diklat
setelah selesai simpanlah dalam nama file yang khusus, dan untuk keselamatan data kirimlah via email ke diklatteknis@yah

MANFAAT
DAFTAR ABSENSI PESERTA PELATIHAN
DAFTAR PROFIL PESERTA PELATIHAN
DAFTAR PENGAJUAN SERTIFIKAT PESERTA PELATIHAN
FORM PENDAFTARAN PESERTA DIKLAT sebagai form untuk dibagikan ke peserta untuk diisi

SELAMAT MENGGUNAKAN
PUSDIKLAT
SDM
KESEHATAN
TENTANG PELATIHAN

Nama Pelatihan :
Jenis Pelatihan :
Kode Pelatihan :
Tanggal MULAI Pelaksanaan :
Tanggal AKHIR Pelaksanaan :

Angkatan :
Penyelenggara :
Tempat Penyelenggaraan :
Kota Tempat Penyelenggaraan :
Jumlah Jam Pelatihan (JPL) :
Nilai Kredit :

TENTANG SERTIFIKASI
Nama Ketua Panitia :
NIP/NRP Ketua Panitia :
Jabatan Ketua Panitia :

Nama Pejabat An.Menkes :

NIP/NRP Pejabat An.Menkes :
Jabatan Pejabat An.Menkes :
PELATIHAN KOMUNIKASI PERUBAHAN PERILAKU DALAM PEMBERDAYAAN KELUARGA SEHAT

23 September 2019
26 September 2019
II
Bapelkes Prov. Kaltim
Bapelkes Prov. Kaltim
Samarinda
PELATIHAN KOMUNIKASI PERUBAHAN PERILAKU DALAM PEMBERDAYAAN KELUARGA SEHAT
Angkatan
Bapelkes Prov. Kaltim
20 Oktober s/d 25 Oktober 2019

FORM PESERTA DIKLAT

NAMA :

GELAR SARJANA DEPAN misal : Dr, Drs :

BELAKANG misal: SH,MM :

NIP / NRP :

NIK :

TEMPAT / TGL LAHIR TEMPAT :

TANGGAL format: :
TGL / BLN / TAHUN

PENDIDIKAN AKHIR JURUSAN/FAKULTAS misal: dokter :

STRATA SD, SLTP, SLTA,

D1,D2,D3,
S1,S2,S3 :

JENIS KELAMIN L=laki-laki :

P=perempuan

GOLONGAN 1A,1B,1C,1D,
2A,2B,2C,2D,
3A,3B,3C,3D, :
4A,4B,4C,4D,4E
NG=NonGol

AGAMA :

STATUS PERKAWINAN :

JABATAN :

NAMA KANTOR SATUAN KERJA (eselon 1) : ……………………………………………………………

UNIT KERJA (eselon 2) :

BAGIAN/BIDANG (eselon 3) : ]
SUB BAG/BID (eselon 4) : ……………………………………………………………
ALAMAT KANTOR NAMA JALAN :

KELURAHAN/DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

PROVINSI :

TELPON :

STATUS PEGAWAI PNS,CPNS :

ALAMAT RUMAH NAMA JALAN :

KELURAHAN/DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

PROVINSI :

TELPON :

Samarinda
( )