SURAT PESANAN OBAT TERTENTU

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Jabatan :

Mengajukan pesanan obat-obat tertentu kepada:

Nama distributor :

Alamat :

Tlp :

Dengan obat tertentu yang dipesan adalah:

Obat tertentu farmasi tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Sarana :
Alamat Sarana :

Nagan Raya, 2018

Apoteker Penanggung jawab

No.S.P

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan :

Alamat Rumah :

Mengajukan Pesanan Psikotropika kepada:

Nama Distributor :

Alamat dan NO. Telpon :

Sebagai Berikut :

1. .
2.
3. .

Psikotropika tersebut akan digunakan untuk keperluan:

Apotik……………………………………………………………………………………

Lembaga

Nagan Raya, 2018

Pemesan

N0. S.I.K