PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI­LAKI 47 TAHUN DENGAN APPENDICITIS AKUT

Oleh:

Adinda Kharisma Apriliani G99181002

Fauziah Nur Sabrina   G99181030

Nabila Aushaf P G991906024

Nadia Nur Anantama B G991906025

Periode : 14 – 20 Oktober 2019

Pembimbing:

dr. Junardi, Sp. B, FINACS

0
 KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA/ RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

2019

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi   kasus  ini  disusun  untuk  memenuhi   persyaratan   Kepaniteraan  Klinik

Ilmu   Bedah   Fakultas   Kedokteran   Universitas   Sebelas   Maret/   RSUD   Pandan

Arang Boyolali. Presentasi kasus dengan judul: 

Seorang Laki­Laki 47 Tahun dengan Appendicitis Akut

Hari, tanggal : Jumat, 18 Oktober 2019

Oleh:

Adinda Kharisma A G99181002

Fauziah Nur Sabrina   G99181030

Nabila Aushaf P G991906024

Nadia Nur Anantama B G991906025

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus

2
dr. Junardi, Sp. B, FINACS

3
 BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS

A. Identitas pasien

Nama : Tn. SP
Umur  : 47 tahun
Jenis Kelamin  : Laki­laki
Nomor RM  : 196021xx
Alamat  : Boyolali
Agama : Islam
Tanggal MRS  : 14 Oktober 2019

Tanggal Periksa  : 14 Oktober 2019

B. Keluhan Utama

Nyeri perut bagian kanan bawah

C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Bedah RSUD Pandan Arang, Boyolali

dengan   keluhan   nyeri   pada   perut   bagian   kanan   bawah.   Nyeri   sudah

dirasakan sejak satu tahun yang lalu dan memberat satu bulan terakhir.

Nyeri timbul tiba­tiba dan waktunya tidak menentu. Rasa nyeri seperti

ditusuk­ditusuk, namun masih bisa ditahan dan tidak begitu mengganggu

aktivitas. Rasa nyeri lebih terasa saat pasien beristirahat, sedangkan saat

pasien   bekerja   atau   beraktivitas   nyeri   terasa   berkurang.   Selama   ini,

pasien tidak berobat dan pasien mengatakan bahwa rasa nyeri tersebut

dapat hilang sendiri tanpa perlu mengkonsumsi obat. Mual dan muntah

disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal. 

4
 D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat mondok : disangkal

E.   Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

F.   Riwayat Kebiasaan 
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat minum alkohol : disangkal
Riwayat minum obat bebas : disangkal
Riwayat olahraga : tidak pernah

G. Riwayat Gizi
Pasien makan tiga kali sehari, porsi sedang dengan nasi dan lauk 

pauk. Pasien jarang makan buah dan sayur. Pasien minum 5­6 gelas air 

putih per hari.

H. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Pasien berobat dengan 

menggunakan fasilitas BPJS kesehatan. 

II. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
1. Keadaan umum : Sakit sedang
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Vital sign :
TD : 120/80 mmHg

5
 N : 80 x/menit, regular
RR : 20 x/menit
T : 37.5 oC
SiO2 : 99% udara ruangan

B. General Survey
1. Kulit : ikterik (­) kering (­), hiperpigmentasi (­)
2. Kepala : mesocephal
3. Mata   : konjungtiva pucat (­/­), sklera ikterik (­/­), refleks cahaya

(+/+)
4. Telinga : sekret (­), darah (­), nyeri mastoid (­), nyeri tragus (­)
5. Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung(­), sekret (­/­), darah

(­/­)
6. Mulut : mukosa basah (+), sianosis (­)
7. Leher : pembesaran tiroid (­), pembesaran limfonodi (­), nyeri
  tekan (­), JVP tidak meningkat
8. Thorak : normochest, retraksi (­)
9. Cor

Inspeksi  : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi  : ictus cordis tidak kuat angkat.
Perkusi  :
Batas Jantung
Kanan : Linea parasternalis dextra 1cm ke lateral 
Pinggang : SIC III linea parasternalis sinistra
Ictus cordis : SIC V linea midaksilaris sinistra 2cm ke medial
Kesan : batas jantung kesan melebar
Auskultasi : bunyi jantung I­II intensitas normal, regular, bising (­)

10. Pulmo

Inspeksi  : pengembangan dada kanan sama dengan kiri.
Palpasi  : fremitus raba kanan sama dengan kiri
Perkusi  : sonor/sonor.
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (­/­).

11. Abdomen

6
 Inspeksi  : dinding perut sejajar dinding dada, perut distended (­)
Auskultasi : bising usus (+) 12x/ menit
Perkusi  : timpani
Palpasi  : supel, McBurney sign (+), Rovsing  sign (­), Rebound
tenderness (­), Psoas sign (­), Obturator sign (­)

12. Ekstremitas : CRT < 2 detik, arteri dorsalis pedis (+/+)

Akral dingin      Oedema

­ ­ ­ ­
  ­ ­ ­ ­

III. ASSESSMENT I
Appendicitis akut

IV. PLAN I
1. MRS bangsal bedah pro appendectomy
2. Infus NaCl 0,9% 1500ml/24 jam
3. Cek lab DL, elektrolit, PT/APTT
4. Foto Thorax PA
5. EKG 

7
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium Darah  (RSPA, 14 Oktober 2019)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HEMATOLOGI RUTIN

Hb 14.3 g/dl 14­18

Hct 43 % 42­52

AL 11120 L 4500­12500

AT 258 103 /  L 140­392

AE 5.69 106/  L 4.7­6.1

INDEX ERITROSIT

MCV 75.7 Fl 80­100

MCH 25.1 Pg 23­31

MCHC 33.2 Gram/dL 32­36

HEMOSTASIS

PT 18.4 Detik 12­16

APTT 39.3 Detik 26­42

INR 1.333 -
HITUNG JENIS SEL

Eosinofil % 0.60 % 1­5

Basofil % 0.20 % 0­1

Neutrofil batang % ­ %

Neutrofil segmen % 79.90 % 50­60

Limfosit % 14.40 % 20­40

8
 Monosit % 4.90 % 1­6

KIMIA

Ureum  15 mg/dL 10­50

Creatinine 1.16 mg/dL 0.9­1.3

SGOT 19 U/L <31

SGPT 14 U/L <31

Albumin 4.4 gr/dl 3.8­5.4

Globulin 2.4 gr/100ml 2.5­3.2

ELEKTROLIT

Natrium 141 mmol/L 135­145

Kalium 3.7 mmol/L 3.5­5.3

Chloride 108 mmol/L 98­107

GDS 115 mmol/L 70­125

SEROLOGI

HBsAg Nonreactive Non reactive

Anti HCV Nonreactive Nonreactive

Anti HIV Nonreactive

Hasil USG Abdomen: 

9
10
 Kesimpulan: Appendicitis penebalan tingan

VI. ASSESSMENT II

11
 Appendicitis akut

VII. PLANNING II
 MRS bangsal pro appendectomy
 Konsultasi TS Anestesi sebelum operasi

12