KEPOLISIAN NGARA REPUBLIK INDONESIA

RESOR BANDUNG
SEKTOR CIPARAY Nomor :10-907918
Jalan Alun alun Timur 02 Ciparay Kode Pos 40381

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor : SKCK/YANMAS/ 6749 / XI / 2018 / Polsek Ciparay
Diterangkan bersama ini bahwa :
This is to certify that
Nama : TITA ROSITA
Name
Jenis Kelamin : Perempuan
Sex
Kebangsaan : Indonesia
Nationality
Agama : Islam
Religion
Tempat dan tgl lahir : Bandung, 23-3- 1978
Birthday
Tempat Tinggal Sekarang : Kp. Skesalam Rt.003 Rw. 011 Ds. Pakutandang
Current Address Kec. Ciparay Kab. Bandung

Pekerjaan : -
Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 32.0429.630378.0008
Citizens card number
Nomor Paspor/KITAS/KITAP : -
Passport/KITAS/KITAP
Rumus sidik Jari : -

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan kepada:
As of screening throuh the issue hereof by virtue of
a. Catatan Kepolisian yang ada
Exiting Police record
b. Surat Keterangan dari Kepala Desa/ Lurah
Information from local Authorities
Bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan Kriminal Apapun
The bearer hereof proves not to be invloved in any criminal cases
Selama ia berada di Indonesia : Sejak lahir
During his/her stay in Indonesia
Sampai dengan : Sekarang
To
Keterangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
The certificate is issued at the requset to applicant
Untuk keperulan / menuju* : MELAMAR PEKERJAAN
For the purpose

Beralaku dari tanggal : 22 November 2018

Valid from
Sampai dengan : 22 Februari 2019
To
Dikeluarkan di : Ciparay
Issud in
Pada Tanggal : 22 November 2018
On
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR CIPARAY

KARYAMAN. D, SH
AJUN KOMISARIS POLISI NRP.70050036
*)Coret yang tidak perlu