CHECK LIST SIPI / SIKPI PERUBAHAN

Dokumen harus jelas dan Disusun sesuai urutan Diberi label

mudah dibaca

No Kelengkapan Berkas Ada Tidak Ada

01. Daftar Isian Permohonan ditandatangani pemilik kapal
(jenis peprubahan SIPI)
02. Surat Rekomendasi dari DKP. Prov Jawa Tengah
03. Foto berwarna 4x6
04. Fotocopy KTP pemilik kapal
05. Fotocopy NPWP
06. Fc. Gross Akte dengan menunjukan aslinya
07. Fc. Pass Besar dengan menunjukan aslinya
08. Fc Legalisir Sertifikat kelaikan dan pengawakan kapal
penangkap ikan dengan menunjukan aslinya
09. Fc. Surat Ukur dengan menunjukan aslinya
10. FC SIUP
11. Asli SIPI yang akan diubah
12. Berita Acara Pemeriksaan Fisik Kapal Perikanan
13. Surat Tanda Setor Retribusi dari Bank ( BPD )
14. Daftar Ulang (DU)
15. Surat keterangan mesin dari kantor kesyahbandaran
dan otoritas pelabuhan jika pada PAS tidak
dicantumkan nomor mesin kapal
16. Fc KTP dan Surat kuasa bermaterai jika pengurusan izin
diwakilkan
17. Pakta Integritas
18. Fotocopy Akte Jual Beli dengan menunjukan aslinya
19. Akte Pendirian (Perusahaan)
20. Surat Keterangan Domisili Usaha (Perusahaan)
21. Surat Pernyataan bermaterai yang menyatakan:
 Kesanggupan membangun, memiliki UPI dan atau
bermitra dengan UPI yang telah memiliki Sertifikat
Kelayakan Pengolahan (SKP) bagi usaha perikanan
tangkap terpadu;
 Kesediaan Mematuhi dan melaksanakan semua
ketentuan Per-UU, Kebenaran data dan informasi
yang disampaikan
*) Catatan :
 No. 19, 20 dan 21 apabila pemohon memiliki kapal dengan jumlah akumulasi GT kapal ≥ 300 GT.
 No. 18 apabila ada Perubahan Pemilik.
 SIPI Perubahan dapat diajukan setalah jangka waktu 3 bulan terhitung sejak SIPI diterbitkan)
Yang Menyerahkan : Yang Menerima :

Nama : Nama :

Pekerjaan : Diterima Tgl. :

Alamat : Dilengkapi Tgl. :

No Telp. : Paraf :

Tgl. Penyerahan : Catatan :

Paraf :