PENGISIAN DOKUMEN REKAM

MEDIS
RAWAT INAP
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP Tanggal terbit :
Halaman : 1/2
UPTD Puskesmas
DTP Manonjaya
Semua pelayanan medis yang diberikan oleh para medis dan non medis
Pengertian terhadap pasien harus di rekam secara benar agar hasil yang diperoleh dapat
dijadikan rujukan untuk pengobatan selanjutnya
Tujuan
Agar Rekam Medis yang terisi dengan cepat, teapat, akurat dan sesuai dengan
kewenangan dan dapat dipertanggungjawabkan
1. Semua data medis maupun non medis harus terekam dengan benar dan
jelas dalam dokumen rekam medis
Kebijakan 2. Untuk pelayanan medik yang diberikan oleh dokter atau paramedik
harus di tulis dengan jelas dan lengkap dengan disertai tanda tangan,
nama terang, pihak yang berwenang
Referensi PERMENKES NO 269 TAHUN 2008
A. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap

1. Data Identitas pasien dan data sosial (lembar keluar masuk ) diisi oleh petugas
rekam medis di loket pendaftaran
2. Penulisan Diagnosa akhir, keadaan keluar, tindak lanjut, sebab kematian dan tanda
tangan dokter diisi oleh dokter yang merawat
3. Surat Pernyataan diisi oleh petugas penerimaan pasien
Prosedur
Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik perjalanan penyakit dan tanda tangan diisi oleh
dokter uyang merawat pasien

Akses Petugas menulis di

Rekam buku Peminjaman
Bagan Alir Medis

Rekam medis
tidak boleh Peminjaman
dibawa keluar berkas 1x24 jam
puskesmas
Unit Terkait
Hal-hal yang
Perlu Diperhatikan kelengkapan identitas pasien
Diperhatikan
Dokumen
Terkait
Tanggal mulai
Rekaman NO Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
Historis
Perubahan