ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

Analisis terhadap KTD: petugas cleaning service tertusuk jarum suntik ketika hendak
mengambil limbah padat ruang laboratorium
Tim RCA : Klinik regu 6
Ketua : dr.Rahma Dahlia
Anggota :
1.dr. Sacha
2.dr. Novita
3.Bidan Gina
4.bpk beni
5.bpk imam
Diskripsi singkat kejadian:
Seorang petugas Cleaning service, laki-laki berusia 20 tahun terkena tusukan jarum
suntik pada saat pengambilan sampel darah pada pasien balita, berumur 3 tahun.
Pasien tidak kooperatif dan meronta, dan orangtuanya meminta petugas agar cepat
dalam pengambilan.petugas menjadi terburu-buru sehingga tidak sengaja tertusuk
jarum ketika melaku

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

- Tidak adanya perlindungan diri untuk staf saat pengambilan sampah
- Petugas tidak membuang sampah jarum suntik pada tempatnya
- Belum ada pembuangan sampah yang aman menyebabkan petugas tertusuk
jarum

Kronologikejadian:
Pada hari Kamis, tanggal 7 februari 2019, terjadi kasus seorang cleaning service
bernama Tn. Asep umur 20 tahun tertusuk jarum ketika hendak mengambil jarum
suntik di ruang laboratorium untuk dimasukkan ke tempat pembuangan sampah
limbah padat klinik,akibat dari tertusuk jarum suntik tersebut jari telunjuk kanan Tn.
Asep menjadi luka dan berdarah. Keesokan harinya Tn. Asep tidak masuk kerja
dikarenakan sakit dan mengeluh jari telunjuknya bengkak dan bernanah.
Diakui Tn. Asep para cleaning service mengeluhkan hal yang sama setidaknya
kejadian tiap 2 bulan sekali ada laporan petugas yang mengeluh tertusuk jarum suntik.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian :

a. Faktor-faktor yang terkait langsung
- petugas membuang jarum bekas pakai ditempat sampah domestik
- APD Cleaning service tidak melindungi secara maksimal
b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian
- Belum ada prosedur pembuangan sampah yang aman
Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulangikan/pohonmasalah)

Petugas cleaning service

tertusuk jarum

Perawattidakmembuangjarumbek Petugas cleaning service Belumadaprosedurpembuanga

aspakaipadattempatnyamenyebab tidakmengunakan APD nsampah yang
kanada orang lain yang sehinggaketikainsidenterjadi, amanmenyebabkanpetugas
tertusukjarum. petugastidakterlindungisecaramaks cleaning service tertusukjarum
imal.

Belumdilatih Belumadanya
Nyapetugaslaboratori SistemManajemen
um mengenai Pembuangan limbah
pembuangan limbah Tidak terdapat SOP
penggunaan APD dengan baik
medis bekas pakai
terkait pekerjaan ada
staf klinik

Rencana solusi:
- Memperbaiki SOP pengambilan sampel
- Memperbaiki dan menyediakan tempat pembuangan sampah khusus untuk sampah
infeksisus
-Penerapan manajemen resiko terutama di unit yg memiliki potensi resiko besar