1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

STIKes PERTAMEDIKA

NAMA : IHWAN ARI SAPUTRA

NIM : 21217014

Sekolah Tinggi Ilmu PERTAMEDIKA

2017
 2

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

STIKes PERTAMEDIKA

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 03 Januari 2017 Nomor Registrasi : 00.01.77
Ruang Rawat : NAFZA Diagnosa Medis : F.20.0
Tanggal Dirawat : 22 Desember 2016 pindah 27 Desember 2016

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S Suku Bangsa : Betawi
Umur : Tahun Pendidikan : SMP
Satus Perkawinan : Menikah (cerai) Alamat : jln. Jati Bundar 6 RT/RW 012/09
Agama : Islam No 28 Kel. Kebon kacang Kec.
Sumber Informasi : Klien Tanah Abang

II. ALASAN MASUK

Klien masuk RSJ Soeharto Heerdjan diantar oleh orang tuanya. Klien mengatakan sudah dua
kali dirawat di RSJ namun klien lupa tepatnya kapan ia dirawat di RSJ dulu. Klien dibawa ke
RSJ karena klien suka mendengar bisikan dan melihat macan/harimau tetapi tidak ada
wujudnya, selain itu klien juga sering berbicara sendiri, klien mengatakan semenjak dia
mendengar dan melihat macan dia jadi bisa memijat orang dengan gerakan mencakar.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu? (√ ) ya ( ) tidak
2. Pengobatan sebelumnya : ( ) berhasil (√ )Kurang berhasil ( ) tidak berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Aniaya seksual ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Penolakan ( ) ( ) (√ ) ( ) ( ) ( )
Kekerasan dalam keuarga ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
 3

Tindakan kriminal ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Jelaskan No. 1, 2, 3 :
Klien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalunya. Klien pernah
dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan tetapi lupa kapan. Dan pengobatannya kurang berhasil
mengakibatkan klien kembali lagi ke RSJ Soeharto Heerdjan. Klien mengatakan pernah
mengalami penolakan oleh lingkungan masyarakat karena penyakit jiwanya.

Masalah Keperawatan :
Regimen terapetik inefektif, koping keluarga inefektif

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ( ) ya (√ ) tidak

Hubungan keluarga gejala Riwayat penyakit
......................................... ........................................... ...........................................
........................................... ........................................... ...........................................
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan pernah mengalami perceraian dengan istrinya. Klien mengatakan
perceraiannya karena faktor ekonomi klien hanya lulusan SMP dan klien merasa sangat
sedih atas perceraian tersebut.

Masalah Keperawatan :
Harga diri rendah

IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD: 120/70 mmHg N: 84 x/mnt S: 362°C Rr: 20x/mnt
2. Ukur : TB: 165 cm BB: 53 kg
3. Keluhan fisik : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Jelaskan:
Tanda tanda vital dalam batas normal dan tidak ada keluhan fisik
 4

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :
: Perempuan
: Meninggal
: Laki-laki : Tinggal serumah

: Klien

Jelaskan :
Klien mengatakan sudah bercerai dengan istrinya. Kedua anak klien tinggal bersama
dengan klien setelah perceraian tersebut. Pengambilan keputusan pada keluarga
dilakukan oleh ibu klien. Dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan
kejiwaan. Klien merasa malu tidak bisa memenuhi kebutuhan sehingga harus tinggal
dengan ibunya. Klien juga merasa rendah diri karena ia seorang duda.
 5

Masalah keperawatan:
Koping keluarga inefektif
Harga diri rendah

2. Konsep diri:
a. Gambaran diri
Klien mengatakan namanya Tn. S sudah bercerai dengan istrinya dan memiliki 2
orang anak.
b. Identitas
Klien mengatakan bekerja sebelum masuk di RSJ Soeharto Heerdjan, ia bekerja
sebagai tukang kuli dipasar loak dekat tanah abang untuk memenuhi kebutuhan
dirinya sehari – hari.
c. Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh supaya bisa kembali kerumahnya. Klien
berharap dapat bertemu kembali dengan anak laki – lakinya.
d. Harga diri
Klien merasa tidak berguna setelah dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan. Klien juga
merasa dikucilkan tetangga karena klien merasa dirinya bisa melihat macan

Masalah keperawatan
Harga diri rendah

3. Hubungan sosial:
a. Orang berarti
Klien mengatakan orang yang berarti bagi dirinya adalah anak laki – lakinya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Klien mengatakan jarang bergaul dengan teman – teman diruang NAPZA karena klien
merasa tidak nyambung berbicara dengan teman – teman diruang NAPZA.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan ia merasa tidak nyambung berbicara dengan teman – temannya di
NAPZA. Sehingga klien tidak banyak berhubungan dengan teman – temannya.
 6

Masalah Keperawatan :
Harga diri rendah

4. Spiritual:
a. Nilai dan keyakinan :
Klien mengatakan agamanya adalah islam
b. Kegiatan ibadah :
Klien mengatakan bahwa ia solat tetapi tidak 5 waktu.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
( ) tidak rapi ( ) penggunaan pakaian tidak sesuai
( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:
Klien memakai baju seragam yang diberikan sesuai dengan ruangan. Rambut klien
dipotong cepak dan rapi. Telinga klien terdapat sedikit kotoran. Kedua mata klien tidak
terdapat kotoran mata. Tidak ada secret dihidung klien. Mulut klien berbau karena klien
jarang menyikat gigi. Dan gigi klien sudah pada tanggal. Kuku klien pendek dan bersih.
Kaki klien agak kotor karena tidak memakai alas kaki. Klien mengatakan jika mandi
klien jarang memakai sabun dan sampo. Klien juga jarang menyikat gigi.

Masalah keperawatan:
Defisit perawatan diri : Personal hygiene

2. Pembicaraan
( ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap ( ) Inkoheren ( ) Apatis
( ) Lambat ( ) Membisu ( ) Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan:
Klien mau berbicara jika diajak berbicara dan disuruh bercerita, klien tidak pernah
berkomunikasi dengan teman-temannya.
 7

Masalah Keperawatan:
Isolasi sosial

3. Aktivitas Motorik
( √ )Lesu ( )Tegang ( √ )Gelisah ( )Agitasi
( )Tik ( )Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif
Jelaskan:
Klien terlihat lesu dan seperti lemah. Klien mengatakan dia merasa orang orang tidak
mempercayainya.

Masalah Keperawatan:
Harga diri rendah

4. Alam Perasaan
( √ ) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa ( √ ) Kawatir
( ) Gembira berlebihan

Jelaskan:
Klien mengatakan sedih karena berpisah dengan anaknya. Klien ingin cepat bertemu
dengan anaknya.

Masalah Keperawatan
Isolasi sosial

5. Afek
( ) Datar ( √ ) Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai
Jelaskan:
Klien merespon bila perawat memberikan stimulasi.

Masalah Keperawatan :
Isolasi sosial
 8

6. Interaksi selama wawancara

( ) Bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung
( √ ) Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) Curiga

Jelaskan:
Selama berinteraksi dengan perawat, klien tidak selalu menatap perawat (kontak mata
kurang bagus).

Masalah Keperawatan :
Isolasi Sosial

7. Persepsi
( √ ) Pendengaran ( √ ) Penglihatan ( ) Perabaan
( ) Pengecapan ( ) Penghidu

Jelaskan:
Klien mengatakan suka mendengar suara dan melihat atau merasakan adanya macan
yang tidak ada wujudnya. Frekuensi halusinasi klien terjadi sering yaitu pada sore hari
menjelang malam. Klien mengatakan pendengaran dan penglihatan halusinasi tersebut
adalah suara dan bentuk macan belang. Respon klien pada saat mendengar dan melihat
halusinasi tersebut adalah tangannya kaku seperti mau mencakar, klien juga nampak
berbicara sendiri.

Masalah Keperawatan :
Gangguan Sensori Persepsi : halusinasi penglihatan dan pendengaran

8. Proses Pikir
( √ ) Sirkumstansial ( ) Tangensial ( ) Kehilangan asosiasi
( ) Fligt of ideas ( ) Blocking ( ) Pengulangan pembicaraan/
Perseverasi
 9

Jelaskan:
Pada saat berbincang – bincang dengan perawat, klien banyak berbicara terkadang tidak
nyambung.
Masalah Keperawatan :
Ketidakmampuan komunikasi verbal

9. Isi Pikir
( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria
( ) Depersonalisasi ( ) Ide yang terkait ( ) Pikiran magis

Waham
( ) Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran ( ) Curiga
( ) Nihilistik ( ) Sisip pikir ( ) Siar pikir ( ) Kontrol pikir

Jelaskan:
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan isi pikirannya.

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.

10. Tingkat kesadaran

( ) Bingung ( ) Sedasi ( ) Stupor
Disorientasi
( ) Waktu ( ) Tempat ( ) Orang
Jelaskan:
Klien mampu mengatakan dimana dia berada dan mengetahui waktu dan teman
disekitarnya.

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.
 10

11. Memori
( ) Gangguan daya ingat jangka panjang ( ) Gangguan daya ingat jangka pendek
( ) Gangguan daya ingat saat ini ( ) Konfabulasi
Jelaskan:
Memori daya ingat klien tidak bagus.

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

( ) Mudah beralih ( ) Tidak mampu berkonsentrasi
( ) Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan:
Konsentrasi klien kurang maksimal tetapi tidak mudah beralih. Klien mampu berhitung
sederhana.

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.

13. Kemampuan penilaian

( ) Gangguan ringan ( ) Gangguan bermakna

Jelaskan:
Klien mampu melakukan penilaian dengan baik dan dapat menentukan pilihan

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

14. Daya tilik diri

( ) Mengingkari penyakit yang diderita ( ) Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
 11

Jelaskan:
Klien tidak mengingkari penyakitnya. Klien juga tidak menyalahkan hal – hal diluar
dirinya.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
( √ ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
2. BAB/BAK
( √ ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
3. Mandi
( √ ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
( √ ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
( √ ) Tidur siang : 14.00 s/d 16.00 WIB
( √ ) Tidur malam : 22.00 s/d 05.00
( ) Kegiatan sebelum dan sesudah tidur: tidak ada
6. Penggunaan obat
( √ ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan Ya Tidak

Perawatan lanjutan ( √ ) ( )
Sistem pendukung ( √ ) ( )

8. Kegiatan didalam rumah Ya Tidak

Mempersiapkan makanan ( ) ( √ )
Menjaga kerapian rumah ( ) ( √ )
Mencuci pakaian ( ) ( √ )
Pengaturan keuangan ( √ ) ( )
 12

9. Kegiatan diluar rumah Ya Tidak

Belanja ( ) (√ )
Transportasi ( ) ( √)
Lain-lain ( ) ( )

Jelaskan:
Klien mampu melakukan ADL dengan mandiri

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
(√) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah ( √) Reaksi lambat/berlebih
( ) Teknik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar
( ) Olahraga ( ) Mencederai diri
( ) Lainnya .................... ( ) Lainnya : ......................
Jelaskan :
Klien hanya mau berbicara dengan orang – orang tertentu atau orang yang klien anggap
nyambung berbicara dengan dirinya.

Masalah Keperawatan:
Isolsi Sosial

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

( √ ) Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik:
Klien kurang mampu berinteraksi dengan teman sekelompok (klien hanya mau
berbicara dengan orang – orang tertentu).
( √ ) Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik:
 13

Respon klien beradaptasi dengan lingkungan sekitar sedikit lambat.

( ) Masalah dengan pendidikan, spesifik:
Tidak ada masalah dengan pendidikan. Klien tamatan SMA.
( √ ) Masalah dengan pekerjaan, spesifik:
Klien merasa membutuhkan pekerjaan untuk memenuhi kebutuhan klien sehari – hari.
( √ ) Masalah dengan perumahan, spesifik:
Klien mengatakan tidak lagi tinggal dengan anak-anaknya. Klien mengatakan tinggal
dengan ibunya.
( √ ) Masalah ekonomi, spesifik:
Klien mengatakan semenjak dirawat di RSJ klien tidak memiliki uang lagi karena tidak
lagi bekerja.
( ) Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik:
Tidak ada masalah dengan pelayan kesehatan.
( √ ) Masalah lainnya, spesifik:
Klien ingin cepat bertemu dengan anak laki – lakinya.
( √ ) Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifik :
Klien merasa dikucilkam oleh tetangga sekitar rumahnya karena klien suka melihat
macan dan terkadang meraung.

Masalah Keperawatan:
Harga diri rendah

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

( ) Penyakit jiwa ( ) Sistem pendukung
( ) Faktor predisposisi ( ) Penyakit fisik
( √) Koping ( √) Obat-obatan
( ) Lainnya .....................................................................................
Masalah Keperawatan:
Koping keluarga inefektif
Regiment Terapeutik Inefektif
 14

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik :
F.20.0

Terapi Medik :
Risperidone 2x1½ (2 mg)
Heximer 2x1 (2 mg)

Jakarta, mei 2017

Mahasiswa

(IHWAN ARI S)
 15

XII. ANALISA DATA

Inisial Nama : Tn. S Ruangan : NAPZA No.RM : 00.01.77
Tanggal/Jam Data Masalah
03 Januari 2017 DS: Gangguan sensori
Jam 09.00  Klien mengatakan mendengar suara persepsi: Halusinasi
bisikan dan macan. pendengaran
 Klien mengatakan suara itu benar –
benar ada.
 Klien mengatakan mendengar suara
pada saat sore menjelang malam.
DO:
 Klien tampak berbicara sendiri.
 Klien tampak duduk sendiri tidak
berbaur dengan temannya
 Klien tampak bingung
03 Januari 2017 DS : Isolasi sosial
Jam 09.00  Klien mengatakan sedih karena
berpisah dengan anak laki – lakinya.
 Klien mengatakan ingin cepat – cepat
bertemu dengan anak laki – lakinya.
DO :
 Klien tampak melamun
 Klien tampak diam menyendiri
03 Januari 2017 DS : Harga diri rendah
Jam 10.00  Klien mengatakan merasa malu dan
tidak nyambung berbicara dengan
teman sekelompoknya.
 Klien mengatakan sudah bercerai
dengan istrinya
 Klien merasa tidak berguna setelah
 16

dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan.

 Klien mengatakan dikucilkan oleh
tetangganya.
DO :
 Klien tampak diam dan menyendiri
 Klien tampak tidak mau mengobrol
dengan teman sekelompoknya.
03 Januari 2017 DS: Defisit perawatan
Jam 10.00  Klien mengatakan kalau mandi jarang diri: personal hygene
menggunakan sabun dan sampo.
 Klien mengatakan jarang menyikat
giginya.
DO:
 Klien tampak menggaruk – garuk
kepalanya.
 Gigi klien tampak menguning.
03 Januari 2017 DS : Koping keluarga
Jam 10.00  Klien mengatakan ibunya yang inefektif
berperan menanggung jawabkan klien.
 Klien mengatakan keluarga kurang
memperhatiakan tentang penyakitnya.
 Klien mengatakan tinggal bersama
ibunya.
 Klien mengatakan keluarga jarang
menjenguknya.
DO :
 Klien tampak murung dan menyendiri
03 Januari 2017 DS : Regiment terapeutik
Jam 17.00  Klien mengatakan sudah pernah inefektif
dirawat sebelumnya di RSJ Soeharto
Heerdjan.
 17

 Klien mengatakan dirumah jarang

minum obat
 Klien mengatakan penyakitnya
sebenarnya sudah sembuh tetapi karena
suara dan jarang minum obat sehingga
klien dirawat disini lagi.

DO:
 Klien riwayat putus obat.
 Klien riwayat keluar masuk rumah sakit
sudah 1x
 18

XIII. POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Sensori Persepsi:

Halusinasi Pendengaran

Isolasi Sosial Defisit Perawatan Diri

Regiment Terapeutik Harga Diri Rendah

Inefektif

Koping Keluarga
Inefektif

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi Pendengaran
2. Isolasi Sosial
3. Harga Diri Rendah
4. Defisit Perawatan Diri : Personal Hygiene
5. Koping Keluarga Inefektif
6. Regiment Terapeutik Inefektif