MAKALAH

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN ANEMIA

OLEH KELOMPOK 5 :
1. Sukma Ramadani
2. Nikson Taraseng
3. Puput N Handayani
4. Niko Febriantoro
5. Rosida Lausiry
6. Syaiful Anwar R.H
7. Veren B Lomboan

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
AKADEMI KEPERAWATAN RS. MARTHEN INDEY
JAYAPURA
2019
 KATA PENGANTAR

Pertama-tama kami ucapkan puji syukur kehadirat Allah ta’ala, karena atas berkat, rahmat, dan
karunia-Nya kami dapat menyelesaikan makalah ini. Tak lupa shalawat dan salam Penulis haturkan
kepada Rasulullah Muhammad SAW, Sang Sebaik-baik teladan. Makalah ini merupakan hasil diskusi
yang disusun dengan persiapan yang maksimal. Untuk itu, kami ingin menyampaikan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada Ibu Siti Patimah S.Kep, Ns, M.Kep selaku pembimbing di Akademi
Keperawatan RS Marthen Indhey.
Diharapkan kritik dan saran agar bisa menjadi lebih baik lagi .

Jayapura, September 2019

 DAFTAR ISI

A. Latar Belakang ..................................................................................................................................... 5

B. Ruang Lingkup ......................................................................................................................................... 5
C. Tujuan Penulisan ..................................................................................................................................... 5
D. Metode Penulisan ................................................................................................................................. 5
E. Sistematika Penulisan ............................................................................................................................. 6
A. Definisi ............................................................................................... Error! Bookmark not defined.
B. Etiologi ............................................................................................... Error! Bookmark not defined.
C. Tanda dan Gejala Anemia .................................................................. Error! Bookmark not defined.
D. Patofisiologi ....................................................................................... Error! Bookmark not defined.
E. Pemeriksaan Penunjang ...................................................................... Error! Bookmark not defined.
F. Data Fokus .......................................................................................... Error! Bookmark not defined.
G. Riwayat Kesehatan ............................................................................. Error! Bookmark not defined.
H. Pemeriksaan Fisik .............................................................................. Error! Bookmark not defined.
I. Diagnosa Keperawatan ........................................................................ Error! Bookmark not defined.
J. Intervensi dan rasional ......................................................................... Error! Bookmark not defined.
K. Evaluasi .............................................................................................. Error! Bookmark not defined.
A. Pengkajian ......................................................................................................................................... 7
1. Biodata Pasien ....................................................................................................................................... 12
2. Keluhan Utama...................................................................................................................................... 12
3. Riwayat Kesehatan Sekarang ................................................................................................................ 13
4. Riwayat Kesehatan Dahulu ................................................................................................................... 13
5. Riwayat Kesehatan Keluarga ................................................................................................................. 13
1. Keadaan Umum........................................................................................ Error! Bookmark not defined.
2. Tingkat Kesadaran .................................................................................... Error! Bookmark not defined.
3. Tanda-tanda Vital ..................................................................................... Error! Bookmark not defined.
4. Berat Badan dan Tinggi Badan ................................................................. Error! Bookmark not defined.
5. Pemeriksaan Head to Toe ........................................................................ Error! Bookmark not defined.
 D. Data penunjang ................................................................................... Error! Bookmark not defined.
1. Pemeriksaan laboratorium ................................................................................................................... 17
E. Analisa Data ......................................................................................................................................... 20
F. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul menurut prioritas masalah ..................................... 22
G. INTERVENSI, IMPLEMENTASI, EVALUASI............................................................................ 22
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Anemia adalah salah satu penyakit yang sering diderita masyarakat, baik anak – anak, remaja
usia subur, ibu hamil ataupun orang tua. Penyebabnya sangat beragam, bisa karena perdarahan,
kekurangan zat besi, asam folat, vitamin B12. Anemia dapat diketahui dengan pemeriksaan fisik
maupun dengan pemeriksaan laboratorium. Secara fisik penderita tampak pucat, lemah, dan secara
laboratorik didapatkan penurunan kadar hemoglobin (Hb) dalam darah dari kadar normal.

B. Ruang Lingkup

Ruang lingkup laporan terbatas pada pemberian asuhan keperawatanpada Tn. H dengan diagnosa
medis anemia di ruang perawatan umum Rumah Sakit Islam Hj. Siti Muniroh Tasikmalaya, yang
meliputi tahap pengkajian,keluhan utama, riwayat kesehatan sekarang, riwayat kesehatan dahulu,
riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, pemeriksaan head to toe, aktivitas sehari – hari, data
penunjang, analisa data, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi.

C. Tujuan Penulisan

1. Tujuan umum

Memahami dan menerapkan asuhan keperawatan terhadap pasien dengan diagnosa medis anemia.

2. Tujuan khusus

Melalui proses keperawatan diharapkan mampu:

 Melaksanakan pengkajian terhadap pasien dengan macam-macam penyakit anemia.

 Mampu mendiagnosa keperawatan sesuai prioritas masalah.
 Mampu melaksanakan rencana tindakan dan rasional dalam praktek nyata sesuai dengan masalah
yang telah diprioritaskan.
 Mampu menilai dan mengevaluasi hasil dari tindakan yang telah dilaksanakan pada pasien
dengan penyakit anemia.
 Mampu mendokumentasikan rencana tindakan asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan.
 Mampu membahas kesenjangan antara teori yang diperoleh dengan studi kasus.

D. Metode Penulisan

Metode yang digunakan adalah pendekatan studi kasus yaitu metode yang memberikan gambaran
terhadap suatu kejadian atau keadaan yang berlangsung melalui proses keperawatan. Adapun tehnik –
tehnik yang digunakan untuk memperoleh data dan informasi dengan cara:

 Wawancara
Penulisan mengadakan wawancara dengan pasien dan keluargauntuk mendapatkan data subjektif pasien.

 Studi dokumentasi

Data – data yang didapatkan dari rekam medis pasien di ruangan seperti catatan keperawatan dan catatan
dokter.

 Studi kepustakaan

Penulis mendapatkan literatur dan tinjauan teori mengenai konsep dasar penyakit anemia dan konsep
dasar keperawatan.

 Observasi

Melaksanakan asuhan keperawatan secara langsung pada pasien dan mengamati perubahan – perubahan
yang terjadi untuk memperoleh data serta mencatat hal – hal penting termasuk pemeriksaan fisik.

 Pemeriksaan fisik
 Inspeksi adalah pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara melihat apakah terdapat luka, dan lain –
lain.
 Palpasi adalah pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara meraba apakah ada benjolan atau tidak.
 Perkusi adalah pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara mengetuk dengan menggunakan refleks
hummer.
 Auskultasi adalah pemeriksaan fisik dilakukan denganmenggunakan stetoskop.

E. Sistematika Penulisan

Penulis membagi penulisan laporan yang terdiri dari :

 BAB II

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian Anemia
Anemia adalah berkurangnya jumlah eritrosit serta jumlah hemoglobin dalam 100 ml
darah (Ngastiyah, 1997).
Anemia adalah keadaan zat gizi yang berlangsung lama yang disebakan makanan yang dikonsumsi
kurang mengandung zat gizi atau suatu keadaan terganggunya sistem pencernaan sehingga
mengakibatkan terjadinya gangguan penyerapan makanan yang di konsumsi (Supandiman.1997).
Anemia Adalah dimana kadar Hemoglobin menurun sehingga tubuh akan mengalami hipoksia
sebagai akibat kemampuan kapasitas pengangkutan oksigen berkurang.
Sedangkan menurut Arif mansoer et al, (2000) menyebutkan bahwa Anemia defisiensi besi adalah
anemia yang disebabkan kurangnya mineral Fe sebagai bahan yang diperlukan untuk pematangan
eritrosit.

B. Etiologi Anemia
Anemia disebabkan oleh berbagai jenis penyakit, namun semua kerusakan tersebut secara
signifikan akan mengurangi banyaknya oksigen yang tersedia untuk jaringan. Menurut Brunner
dan Suddart (2001), beberapa penyebab anemia secara umum antara lain :
a. Secara fisiologis anemia terjadi bila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin untuk
mengangkut oksigen ke jaringan.
b. Akibat dari sel darah merah yang prematur atau penghancuran sel darah merah yang
berlebihan.
c. Produksi sel darah merah yang tidak mencukupi.
d. Faktor lain meliputi kehilangan darah, kekurangan nutrisi, faktor keturunan, penyakit kronis
dan kekurangan zat besi.

C. Tanda dan Gejala Anemia

1. Pusing
2. Mudah berkunang-kunang
3. Lesu
4. Aktivitas kurang
5. Rasa mengantuk
6. Susah konsentrasi
7. Cepat lelah
8. prestasi kerja fisik/pikiran menurun
9. Konjungtiva pucat
10. Telapak tangan pucat
11. Anoreksia
Gejala khas masing-masing anemia:
1. Perdarahan berulang/kronik pada anemia pasca perdarahan, anemia defisioensi besi
2. Ikterus, urin berwarna kuning tua/coklat, perut mrongkol/makin buncit pada anemia
hemolitik
3. Mudah infeksi pada anemia aplastik dan anemia karena keganasan.
D. PATOFISIOLOGI
Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sumsum atau kehilangan sel darah merah
secara berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan
toksik, invasi tumor atau kebanyakan akibat penyebab yang tidak diketahui. Sel darah merah dapat
hilang melalui perdarahan atau hemplisis (destruksi), hal ini dapat akibat defek sel darah merah yang
tidak sesuai dengan ketahanan sel darah merah yang menyebabkan destruksi sel darah merah.
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam system
retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil samping proses ini adalah bilirubin yang akan
memasuki aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direfleksikan
dengan peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤ 1 mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl
mengakibatkan ikterik pada sclera).
Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada kelainan hemolitik)
maka hemoglobin akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia). Apabila konsentrasi plasmanya
melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk mengikat
semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus ginjal dan kedalam urin (hemoglobinuria).
Kesimpulan mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh penghancuran sel
darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi biasanya dapat diperoleh dengan
dasar:1. hitung retikulosit dalam sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi sel darah merah muda dalam
sumsum tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat dalam biopsi; dan ada tidaknya
hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.

E. Klasifikasi Anemia
Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis:
1. Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh
defek produksi sel darah merah, meliputi:
a. Anemia aplastik
Penyebab:
- agen neoplastik/sitoplastik
- terapi radiasi, antibiotic tertentu
- obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason
- infeksi virus (khususnya hepatitis)

Penurunan jumlah sel eritropoitin (sel induk) di sumsum tulang

↓
Kelainan sel induk (gangguan pembelahan, replikasi, deferensiasi)
↓
Hambatan humoral/seluler
↓
Gangguan sel induk di sumsum tulang
↓
Jumlah sel darah merah yang dihasilkan tak memadai
↓
Pansitopenia
↓
Anemia aplastik
Gejala-gejala:
- Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll)
- Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran cerna,
perdarahan saluran kemih, perdarahan susunan saraf pusat

b. Anemia pada penyakit ginjal

Gejala-gejala:
- Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl
- Hematokrit turun 20-30%
Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi
Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah maupun defisiensi
eritopoitin
c. Anemia pada penyakit kronis
Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia jenis normositik
normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan warna yang normal). Kelainan ini
meliputi artristis rematoid, abses paru, osteomilitis, tuberkolosis dan berbagai keganasan
d. Anemia defisiensi besi
Penyebab:
- Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil, menstruasi
- Gangguan absorbsi (post gastrektomi)
- Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises oesophagus,
hemoroid, dll.)

gangguan eritropoesis
↓
Absorbsi besi dari usus kurang
↓
sel darah merah sedikit (jumlah kurang)
↓
sel darah merah miskin hemoglobin
↓
Anemia defisiensi besi
Gejala-gejalanya:
- Atropi papilla lidah
- Lidah pucat, merah, meradang
- Stomatitis angularis, sakit di sudut mulu
e. Anemia megaloblastik
Penyebab:
- Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat
- Malnutrisi, malabsorbsi, infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen
kemoterapeutik, infeksi cacing pita, makan ikan segar yang terinfeksi, pecandu alkohol.
 Sintesis DNA terganggu
↓
Gangguan maturasi inti sel darah merah
↓
Megaloblas (eritroblas yang besar)
↓
Eritrosit immatur dan hipofungsi

2. Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh destruksi
sel darah merah:
- Pengaruh obat-obatan tertentu
- Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik kronik
- Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase
- Proses autoimun
- Reaksi transfusi
- Malaria

Mutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrosit

↓
Antigesn pada eritrosit berubah
↓
Dianggap benda asing oleh tubuh
↓
sel darah merah dihancurkan oleh limposit
↓
Anemia hemolisis

F. PEMERIKSAAN KHUSUS DAN PENUNJANG

a. Kadar porfirin eritrosit bebas ---- meningkat
b. Konsentrasi besi serum ------- menurun
c. Saturasi transferin ------ menurun
d. Konsentrasi feritin serum ---- menurun
e. Hemoglobin menurun
f. Rasio hemoglobin porfirin eritrosit ---- lebih dari 2,8 ug/g adalah diagnostic untuk
defisiensi besi
g. Mean cospuscle volume ( MCV) dan mean cospuscle hemoglobin concentration ( MCHC
) ---- menurun menyebabkan anemia hipokrom mikrositik atau sel-sel darah merah yang kecil-
kecil dan pucat.
h. Selama pengobatan jumlah retikulosit ---- meningkat dalam 3 sampai 5 hari sesuadh
dimulainya terapi besi mengindikasikan respons terapeutik yang positif.
i. Dengan pengobatan, hemoglobin------- kembali normal dalam 4 sampai 8 minggu
mengindikasikan tambahan besi dan nutrisi yang adekuat.

G. PENATALAKSANAAN ANEMIA
Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang hilang.
Penatalaksanaan anemia berdasarkan penyebabnya, yaitu :
 1. Anemia aplastik:
Dengan transplantasi sumsum tulang dan terapi immunosupresif dengan antithimocyte globulin
( ATG ) yang diperlukan melalui jalur sentral selama 7-10 hari. Prognosis buruk jika
transplantasi sumsum tulang tidak berhasil. Bila diperlukan dapat diberikan transfusi RBC
rendah leukosit dan platelet ( Phipps, Cassmeyer, Sanas & Lehman, 1995 ).
2. Anemia pada penyakit ginjal
· Pada paien dialisis harus ditangani dengan pemberian besi dan asam folat
· Ketersediaan eritropoetin rekombinan
3. Anemia pada penyakit kronis
· Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan penanganan untuk
aneminya, dengan keberhasilan penanganan kelainan yang mendasarinya, besi sumsum tulang
dipergunakan untuk membuat darah, sehingga Hb meningkat.
4. Anemia pada defisiensi besi
Dengan pemberian makanan yang adekuat.Pada defisiensi besi diberikan sulfas ferosus 3 x 10
mg/hari. Transfusi darah diberikan bila kadar Hb kurang dari 5 gr %. Pada defisiensi asam folat
diberikan asam folat 3 x 5 mg/hari.
5. Anemia megaloblastik
· Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila difisiensi
disebabkan oleh defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor intrinsik dapat diberikan vitamin
B12 dengan injeksi IM.
· Untuk mencegah kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus diteruskan selama hidup
pasien yang menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi yang tidak dapat dikoreksi.
· Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan penambahan asam folat 1
mg/hari, secara IM pada pasien dengan gangguan absorbsi.
6. Anemia pasca perdarahan ;
Dengan memberikan transfusi darah dan plasma. Dalam keadaan darurat diberikan cairan
intravena dengan cairan infus apa saja yang tersedia.
7. Anemia hemolitik ;
Dengan penberian transfusi darah menggantikan darah yang hemolisis.

H. KOMPLIKASI ANEMIA
1. Gagal jantung
2. Kejang dan parestesia (perasaan yang menyimpang seperti rasa terbakar , Kesemutan )
3. Gagal ginjal
1 PENGKAJIAN

Tanggal / Jam MRS : 18 Februari 2019 13:30

Ruangan : Kasuari
No Rekam Medik : 01 25 79
Diagnosa : Anemia
Tanggal Pengkajian : 19Februari 2019 17:00

A. Biodata Pasien

a. Identitas Pasien
Nama : Sdr. W
Umur : 22 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : belum menikah
Agama : Kristen protestan
Suku : Papua
Pendidikan : kuliah
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : jl. Sosial padang bulan

b. Identitas Penanggungjawab

Nama : Ny. J
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Polri
status perkawinan: sudah menikah
Hubungan dengan pasien : Ibu Kandung
Alamat : jl. Sosial padang bulan

B. Keluhan Utama

1. Keluhan utama saat MRS

Pasien mengatakan nyeri pada kepala bagian depan

2. Keluhan utama saat Pengkajian

Pasien mengatakan nyeri kepala depan
P : nyeri akibat kurang tidur
Q ; ditusuk-tusuk
R : kepala bagian depan
S : 4 (0-10)
 T : tiba – tiba
C. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang kerumah sakit diantar oleh keluarganya dengan keluhan nyeri pada kepal
bagian depan dan demam ± 1 hari.

 Upaya yang telah dilakukan : Pasien mengatakan pada hari jumat dibawah ke RS. Abe
untuk diperiksa
 Terapi yang telah diberikan : Pasien mengatakan saat di RS. Abe diberikan obat, tetapi
tidak mengetahui obat apa saja yang diberikan

D. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit dengan penyakit yang sama

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan seperti diabetes militus,
penyakit jantung, struk, hipertensi.

Genogram :

Keterangan : Laki Laki Meninggal

Perempuan

Pasien

Garis Hubungan

Garis Keturunan
F. Keadaan Lingkungan Yang Mempengaruhi Timbulnya Penyakit
Pasien mengatakan kurang tidur karena terganggu dengan cuaca dingin di malam hari.

G. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan :

Pasien mengatakan saat ditempat kuliah pasien sering keluar masuk rumah sakit,
pasien merupakan perokok aktif dan pasien mengatakan telah merokok saat SMP

2. Pola nutrisi dan metabolisme :

SEBELUM
KETERANGAN SAAT SAKIT
SAKIT
FREKWENSI 3X sehari 3X sehari
JENIS Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur
PORSI ½ porsi ½ porsi
KELUHAN Tidak nafsu makan mual
PENGGUNAAN
Tidak ada Tidak ada
ALAT BANTU

3. Pola eliminasi
BAB

SEBELUM
KETERANGAN SAAT SAKIT
SAKIT
FREKWENSI 1X Sehari 1X Sehari
KONSISTENSI Padat lunak Padat lunak
WARNA Kuning Kuning kecoklatan
BAU Khas feses Khas feses
KELUHAN Tidak ada Tidak ada
PENGGUNAAN
Tidak ada Tidak ada
ALAT BANTU
BAK
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
FREKWENSI 4 -5 kali sehari 5 kali sehari
JUMLAH ±200ml ±250ml
WARNA Kuning Kuning
BAU Amoniak Amoniak
MASALAH YANG Tidak ada Tidak ada
DIRASAKAN
TOTAL PRODUKSI 1000 cc/hari 1250 cc/hari
URINE
PENGGUNAAN Tidak ada Tidak ada
ALAT BANTU

4. Pola aktivitas dan personal hygiene

KETERANGAN SEBELUM SAAT SAKIT

SAKIT
MOBILITAS Mandiri Mandiri
RUTIN
WAKTU Beristirahat Beristirahat
SENGGANG
MANDI Mandiri Mandiri
BERPAKAIAN Mandiri Mandiri
BERHIAS Mandiri Mandiri
TOILETING Mandiri Mandiri
MAKAN MINUM Mandiri Mandiri
TINGKAT Mandiri Dibantu
KETERGANTUNG
AN
PENGGUNAAN Tidak ada Tidak Ada
ALAT BANTU
5. Pola istirahat-tidur

KETERANGAN SEBELUM SAAT SAKIT

SAKIT
JUMLAH JAM < 2 Jam ± 3 Jam
TIDUR SIANG
JUMLAH JAM ±8 jam < 7 Jam
TIDUR MALAM
PENGANTAR Tidak ada Tidak ada
TIDUR
GANGGUAN Tidak Ada Terasa Dingin
TIDUR Saat Malam
PERASAAN Segar Lemas
WAKTU
BANGUN

6. Pola kognitif dan persepsi sensori

Pasien dapat berinteraksi dengan baik saat dimintai keterangan oleh perawat

7. Pola hubungan peran keluarga

Pasien tinggal dengan ayah dan tantenya, tidak ada masalah selama tinggal
bersama dengan keluarga tersebut

8. Pola Konsep Diri

Pasien menerima keadaan dirinya yang sedang sakit

9. Pola fungsi seksualitas

Pasien belum menikah, tidak ada masalah dengan genetalianya

10. Pola mekanisme koping

Pasien menerima dengan keadaanya sekarang dimana ia sakit, tapi ia selalu
berdoa agar lekas sembuh

11. Pola nilai dan kepercayaan

Pasien tidak bisa sholat seperti biasa, ia hanya beribadah diatas tempat tidur
selama sakit
2. PEMERIKSAAN FISIK

a Keadaan umum
Kesadaran : Composmentis GCS : E: 4 V:5 M:6
BB sebelum sakit : 61 kg Tb : 173 CM
BB saat ini : 61 kg
BB ideal : 65,7 kg
Status Gizi : 20,38 kg/m³ (normal)
Tanda-tanda vital :
TD : 100/80 mmHg S : 36,5ºC
N : 88x/menit RR : 21x/menit

b Kepala
Inspeksi : muka simetris , warna rambut hitam
Palpasi : tidak ada pembengkakan , tidak ada nyeri tekan

c Mata
Inspeksi : konjungtiva anemis, sclera putih, pupil isokor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak terdapat TIO

d. Telinga
Inspeksi : bentuk telinga simetris kanan dan kiri, lubang telinga tampak bersih, pendengaran baik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada tragus

e. Hidung
Inspeksi: simetris lubang hidung kanan dan kiri ,septum hidung simetris, pernafasan normal
Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak trdapat krepitasi

f. Mulut
Inspeksi : simetris , warna bibir menghitam
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

g. Leher
Inspeksi : bentuk leher simetris , warna merata
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, kelenjar tiroid teraba

h. Dada dan Paru paru

Inspeksi : normal chest, warna kulit merata
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Bunyi perkusi paru sonor
Auskultasi : bunyi paru vesikuler

i. Jantung
Inspeksi : bentuk dada normal chest, denyut jantung apeks terlihat
Palpasi : denyut apeks teraba
Perkusi :kanan atas : ICS 2 linea sternalis dextra ( Redup )
 Kiri atas : ICS 2 Linea para sternalis sinistra (Redup )
Kanan bawah : ICS 4 linea parasternalis dextra ( Redup)
Kiri bawah : ICS 4 linea media klavikularis sinistra (Redup)

Auskultasi : Dengarkan BJ I (S1) “LUB”

1. Mitral (ICS 5 linea media klavikularis sinistra )
2. Trikuspidalis (ICS 4 linea media klavikularis sinistra )
Dengarkan BJ II (S2) “DUB”
3. Aorta (ICS 2 linea media klavikularis dextra)
1. Pulmonalis (ICS 2 linea media klavikularis sinistra)

j. Payudara dan ketiak

Inspeksi : bentuk simetris , warna kulit merata , tampak bulu ketiak
Palpasi : tidak ada nyeri tekan , tidak ada pembengkakan

k. Abdomen
inspeksi : warna merata, tidak terdapat kepucatan
auskultasi : suara peristaltic usus 15 x/menit
perkusi : timpani
palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas

l. Lengan dan Tungkai

inspeksi : Tidak ada piiting edema, bentuk otot kiri dan kanan seimbang, terpasang infus RL
ditangan kiri
kekuatan otot 5 (mampu menahan dorongan kuat /kekuatan penuh )
Palpasi :- tidak ada nyeri tekan , tidak ada krepitasi
- Tidak ada clubbing of the finger
- capillary refill time kurang dari 2 detik

m. Pemeriksaan Neurologis
a. N I (olfaktorius) / penghidung : pasien dapat mencium bau
b. N II (optikus) / penglihat : pasien dapat melihat dengan baik
c. N III, IV, VI (okulomotoris, trochearis, abdusen)
Kontraksi pupil : mengecil terkena rangasangan cahaya
Gerak bola mata : dapat digerakan ke 8 arah
Pergeraka kelopak mata : bergerak dengan baik
d. N V (Trigeminus)
Sensori : dapat berekspresi dengan baik
Reflek dagu : bergerak sesuai perkataan
Reflek kornea : baik
e. N VII (Facialis)
Gerakan mimic : pasien tampak meringis dan lemas
Pengecapan 2/3 lidah depan : bergerak sesuai perkataan
f. N VIII (akcusticus)
Fungsi pendengaran : dapat mendengar instruksi perawat
 g. N IX dan X (glosofaringeus dan vagus)
Reflek menelan : dapat menelan makanan dengan baik
Reflek muntah : tidak ada rasa muntah
Pengecapan 1/3 lidah depan : dapat menelan makanan
h. N XI (asesoris)
Kepala ke kiri dan kanan : dapat memalingkan kepalanya
Mengangkat bahu : dapat menggerakan bahu naik dan turun
i. N XII (hypoglosus)
Pergerakan lidah : bergerak sesuai perkataan
Kaku duduk : dapat menggerakan leher ( tidak ada)
Tanda kening : tidak ada

3. Pemeriksaan Diagnostik

1. Laboratorium

Tanggal 18 Agustus 2019 / 08.24 WIT

NO JENIS HASIL NILAI

PEMERIKSAAN NORMAL
1 Hemoglobin 9,3 g/dl 11,0 – 14,7 g/dl
2 Hemotokrit 29,0 % 35,0 – 50,0 %
3 Leukosit 10,04 10̂3/ul 3,5 – 10,0 10̂3/ul
4 Eritrosit 4,16 10̂6/ul 3,8 – 5,8 10̂6/ul

4. Terapi

NO NAMA OBAT METODE DOSIS WAKTU

PEMBERIAN
1 Infus RL IV 500 cc /8 jam
2 Ceftriaxone IV 1000 mg /12 jam
3 Buscopan IV 20 mg /8 jam
4 Ranitidin IV 50 mg /12 jam
5 Ketorolak IV 30 mg /8 jam
6 Cotrimoxazole Oral 960 mg /12 jam
7 PCT Oral 500 mg /8 jam
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

Pasien mengatakan Pasien tampak
1. Nyeri pada kepala 1. composmentis GCS : E4 V5 M6  15
P : nyeri akibat kurang tidur 2. infus RL ditangan kiri
Q ; ditusuk-tusuk 3. BB sebelum sakit : 61 kg TB : 173 Cm
R : kepala bagian depan 4. BB saat ini : 61 kg
S : 4 (0-10) 5. BB ideal : 65,7 kg
T : tiba – tiba 6. Status Gizi : 20,38 kg/m³
7. Tanda-tanda vital :
2. pasien mengatakan saat tidur malam terganggu 8. TD : 110/80 mmHg S : 36,5ºC
dengan rasa dingin N : 88x/menit RR : 21 x/menit
9. konjungtiva anemis
3. perasaan bangun tidur lemas 10. lemas, meringis
11. makan ½ porsi dengan keluhan tidak nafsu
4. saat makan terasa mual makan
12.
11. Hasil LAB
 Hemoglobin 9,3 g/dl
 Hematokrit 29,0 %
 Leukosit 10,04 10̂3/ul
 Eritrosit 4,16 10̂6/ul

12. Terapi obat

 Inj.Ceftriaxone 1000 Mg /12 jam
 Inj.Buscopan 20 Mg /8 jam
 Inj.Ranitidine 50 Mg /12 jam
 Inj. Ketorolak 30 Mg /8 jam
 Cotrimoxazole 960 Mg /12 jam
 Paracetamol 500 Mg / 8 jam
E. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
Kekurangan jumlah seldarah merah didalam tubuh

Ds :Pasien mengatakan Pengangkutan seldarah merah keseluruh tubuh tidak

pusing pada bagian optimal
kepala depan.

Do :Pasien tampak Sedangkan seldarah merah diperlukan untuk Gangguan rasa

1.
meringis, tampak tidak mengangkut oksigen kedalam otak nyaman nyeri
nyaman pada sakit
kepala bagian depan ,
skala nyeri : 4 (nyeri Sehingga suplai oksigen kedalam otak pun berkurang
sedang).
Sakit kepala (pusing)
Gangguan rasa nyaman nyeri

Mual
Ds :Pasien mengatakan
belum makan, lemas, Mual dapat merangsang output dari dalam tubuh
mengeluh mual. Muntah – muntah Gangguan
pemenuhan
2.
Do :Pasien tampak Tubuh kekurangan nutrisi kebutuhan
mual dan muntah – nutrisi
muntah, lemas, Intek tidak terpenuhi
mukapucat.
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
Ds :Pasien mengatakan
lemah, lemas.
Tangan kiri dipasang infus
Do :pasien tidak bisa Gangguan
Tangan kiri tidak dapat bergerak bebas dengan leluasa
beraktivitas dengan
3. leluasa karena badanya Aktivitas
Keterbatasan dalam melakukan aktivitas
lemah, tangan kiri
tidak bisa digerakan
Gangguan aktivitas
dengan bebas Karena
terpasang infus.
F. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul menurut prioritas masalah

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan berkurangnya pengangkutan sel darah merah
ke seluruh tubuh.
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan mual dan muntah.
3. Gangguan aktivitas berhubungan dengan terpasang infus pada tangan kiri.

G. INTERVENSI, IMPLEMENTASI, EVALUASI

Intervensi
Diagnosa
No. keperawatan Implementasi Evaluasi
Tujuan Perencanaan Rasional
20 Februari
2019, Kamis,
pukul 08.30 S : normal
Gangguan rasa WIB. tanda – tanda
nyaman nyeri vital :
berhubungan – Mengobservasi –
dengan tanda – tanda vital Mengobservasi Tekanan darah
berkurangnya dapat membantu tanda – tanda : sistol 100 –
pengangkutan Setelah dalam menentukan vital dengan 140
seldarah merah dilakukan diagnose hasil :
keseluruh tindakan siastol 60 – 90
keperawatan dan
tubuh. keperawata Tekanan darah :
dapat memberikan nadi : 60 –
n selama 30 120 / 80 mmHg
tindakan 100x / menit
Ds :Pasien menit – Observasi keperawatan
diharapkan tanda – tanda nadi : 85x /
dengan tepat. menit pernafasan :
Mengatakan tanda – vital
16 – 24x /
1. pusing pada tanda vital – Relaksasi dapat pernafasan : 28x
bagian depan menit
normal – Relaksasi mengurangi rasa
atas kepala. / menit
kembali, nyeri pada kepala, suhu : 36 –
nyeri pada – Distraksi tidak memperparah 0 37,5 0C.
Do :Pasien suhu : 36,2 C.
kepala nyeri.
tampak
meringis dapat – Memposisikan O :Pasien
berkurang – Distraksi dapat pasien dengan tampak masih
kesakitan,
dan hilang. memberikan tepat dan sakit kepala.
mengeluh,
ketenangan pada nyaman,
tampak tidak
pasien, sehingga memberikan A :Masalah
nyaman pada
pasien tidak focus lingkungan yang tidak teratasi.
sakit pada
pada nyeri. tenang,
kepalanya,
skala nyeri : 4 membatasi P :Lanjutkan
(nyeri sedang). pengunjung, intervensi pada
menganjurkan siang hari.
pasien
beristirahat
 dengan tenang.

– Menganjurkan
pasien untuk
menarik nafas
secara perlahan,
memotivasi
pasien untuk
sembuh kembali.
Gangguan
pemenuhan
kebutuhan Pasien
mampu – Membantu
nutrisi rencana diet untuk – Berkolaborasi S :Pasien
berhubungan menghabisk memenuhi dengan ahli gizi mengatakanba
dengan mual an 1 porsi kebutuhan nutrisi dalam danyamasihle
dan muntah. makan,
pasien. memberikan mah, lemas.
kebutuhan – Berinutrisi
makanan yang
Ds :Pasien nutrisi
– Air hangat dapat sesuai dengan O :Pasien
mengatakan terpenuhi, – Beriminum merangsang kebutuhan masih tampak
belum makan, mempertaha air hangat kenyamanan perut lemah, lemas,
2. lemas, lemah, (cairan) pasien.
nkan dan pucat.
agar tidak merasa
mengeluh keseimbang mual dan muntah –
– – Memberikan
mual. an berat muntah. A :Masalah
minum air
badan yang Berimakansedi hangat tidak teratasi.
Do :Pasien sesuai, tidak kittapiering – Meningkatkan
tampak mual mual dan energy dan – Memberikan P :Lanjutkan
dan muntah – tidak mengurangi makan sedikit intervensi pada
muntah, lemas, siang hari.
muntah – pengeluaran energy tapi sering.
lemah, muka yang berlebihan.
muntah.
pucat,
konjungtiva
anemis.
– Anjurkan – Menganjurkan S :Pasien
Gangguan mengatakan
dan ajarkan – Menghindari dan
aktivitas masih tidak
Pasien pasien untuk terjadinya kekakuan mengajarkan
berhubungan bisa
dapat melakukan otot – otot pada pada pasien
dengan beraktivitas
melakukan gerakan ringan tangan yang untuk
terpasang dengan bebas
gerakan padatangan terpasang infus. melakukan
3. infuse pada dan masih
ringan yang terpasang gerakan ringan lemah.
tangan sebelah
dengan infus. – menghindari pada tangan
kiri.
baik. terjadinya kekakuan yang terpasang O :Pasien
– Anjurkan pada ekstermitas infus. tampak lemah
Ds :Pasien atas dan bawah.
pasien untuk dan dapat
mengatakan
melakukan – Menganjurkan melakukan
 lemah. gerakan ringan pasien untuk gerakan
pada melakukan namun
Do :pasien ekstermitas gerakan ringan terbatas, tidak
tidak bisa atas dan pada ekstermitas dapat
beraktivitas bawah. atas dan bawah. melakukan
dengan leluasa personal
karena hygiene seperti
badanya memandikan,
lemah, tangan mencuci
kiri tidak bisa rambut,
digerakan menggosok
dengan bebas gigi,
karena menggunting
terpasang kuku.
infus.
A :Masalah
tidak teratasi.

P : Lanjutkan
intervensi pada
siang hari
 DAFTAR PUSTAKA

Wikjnjo Sastro Hanifa, 2002, ilmu kebidanan, yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta.
Mansjoer, dkk, 2001, kapita selekta kedokteran jilid I, media aesculapius fakultas universitas indonesia,
Jakarta.
Tucker susan martin, dkk, 1999, standar perawatan pasien, proses keperawatan, diagnosis dan evaluasi,
edisi V, Vol IV, EGC Jakarta.