LAPORAN BULANAN PUSKESMAS

KEGIATAN KLINIK SANITASI DI DALAM GEDUNG

Kecamatan :
Puskesmas :
Bulan :
Jumlah Pasien Jumlah Klien
TBC ISPA DHF Diare/ Keracunan Keracunan Ditindaklanjuti Melaksanakan Kunjungan Ditindaklanjuti Melaksanakan
No Nama Desa Kecacingan Makanan bhn kimia "KUSADES" Saran Klinik "KUSADES" Saran Ket
/pestisida Sanitasi

JUMLAH TOTAL

Keterangan :
"KUSADES" : Kunjungan Sanitarian ke Desa

Mengetahui
Kepala UPF Puskesmas…………….. Petugas Sanitasi
NIP./NRPTT NIP.
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN KLINIK SANITASI PUSKESMAS
DI LUAR GEDUNG/INTERVENSI FISIK SARANA SANITASI DASAR

Kecamatan :
Puskesmas :
Bulan :

JUMLAH DANA (Rp.)

NO NAMA DESA JENIS PENYAKIT STATUS JENIS INTERVENSI KETERANGAN
BANTUAN SWADAYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Keterangan :
Status : Pasien/Klien
Jenis Intervensi : Perbaikan/Pembangunan Sarana Sanitasi Dasar dan atau Rumah Sehat
Keterangan : Sumber Anggaran Bantuan (DAU, DASK Propinsi, APBN, BLN, PKPSBBM, dll)
…………………………………………… 20
Mengetahui
Kepala UPF Puskesmas…………….. Petugas Sanitasi
NIP./NRPTT NIP.