RUMAH SAKIT Dr.

HAFIZ (RSDH) CIANJUR

Jl. Pramuka No 15 Ds. Sukamulya Kec. Karangtengah
Kabupaten Cianjur Propinsi Jawa Barat Telp. (0263) 2910000
Website: www.rsdh.co.id Email: rsdhcianjur@gmail.com

Nomor : 02/ PLT Koordinator HCU-ICU/XI/2018

Perihal : Pengajuan obat lifesaving dan alkes emergency Code Blue

Untuk memperlancar tindakan emergency Team Code Blue dalam penggunaan obat lifeseving
Nama : Risman syahrial , A.Md.Kep
Jabatan : PLT Koordinator HCU-ICU
Bermaksud untuk mengajukan pengadaan obat Liveseving dan Alkes emergency sebagai berikut :

No Nama Barang Jumlah asal

1 Epineprin 5
2 Sulfate Athrofine 5
3 Cordaron/Amiodaron 2
4 Dubutamine 1
5 Nor epineprine 1
6 ETT NO 6,5 1
7 ETT no 7 2
8 ETT no 7,5 2
9 ETT NO 8 2
10 Stylet 1
11 Saction NO 12 1
12 Guedle Merah, kuning, 1
hijau
13 Spuit 20 cc 1
14 Spuit 3 cc 2
15 Hypapix 10x5 cm 1
16 Abbocath no 20,22,24 2
17 Infuset makro/mikro 2
Demikian surat pengajuan ini dibuat, atas perhatiannya saya mengucapkan terimakasih.

Cianjur,12 November 2018

Mengetahui,
Koordinator
Manager keperawatan

Risman Syahrial, A.Md.Kep

Melly Rohmawati, A.Md.Kep

Menyetujui,

dr. Roni Dwi Herdianto