POLRI DAERAH SUMATERA SELATAN

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III PALEMBANG
Jln. Jend. Sudirman KM 4,5 Palembang 30000

Palembang, 13 September 2019

No. :-
Lampiran :-
Perihal : Hasil Pemeriksaan Jenazah a.n. Efendi bin Sipan

VISUM ET REPERTUM

Pro Justitia
Rahasia

Pada hari ini, Jumat, tanggal tiga belas september dua ribu sembilan belas pukul
sepuluh Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Bhayangkara Palembang, melalui
permintaan visum et repertum Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sumatera
Selatan Resort Kota Palembang Sektor Mariana, penyidik Agus Irwantoro, pangkat Ajun
Komisaris Polisi NRP tujuh tiga nol delapan nol dua empat sembilan, telah dilakukan
pemeriksaan luar oleh dr. Indra Syakti Nasution, Sp.KF, dokter forensik Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III, dibantu oleh dokter polisi RS
Bhayangkara, dokter muda Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya dan Fakultas
Kedoteran Universitas Muhammadiyah stase Forensik periode dua september sampai dengan
tujuh oktober dua ribu sembilan belas ------------------------------
Telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, yang menurut keterangan Visum
et Repertum tertera sebagai berikut:-------------------------------------------------------------------
Nama : Efendi Bin Sipan----------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki--------------------------------------------------------------------------
Umur : 68 tahun---------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia--------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Petani------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Rt. 01 Desa Duren Ijo Kec. Banyuasin I Kab. Banyuasin -----------------
Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut:-------------------------------------------------------------
PEMERIKSAAN------------------------------------------------------------------------------------------

1. Label dan segel Mayat : Tidak ada------------------------------------------------------

2. Pembungkus Mayat : Kantong kuning tanpa lambang ---------------------------

3. Penutup Mayat : Kain bermotif batik berwarna coklat, panjang 202 cm

x lebar 110 cm-------------------------------------------------

4. Pakaian Mayat : Sarung kotak-kotak dengan dasar abu-abu bergaris

hijau-biru, panjang 53 cm x lebar 28 cm-------------------

5. Perhiasan : Kalung dengan manik-manik bulat diameter 15 cm-----

6. Benda di samping tubuh korban : Tidak ada------------------------------------------------------

7. Posisi Mayat : Mayat dalam posisi sujud-----------------------------------

8. Tanda-tanda Kematian-------------------------------------------------------------------------------

a. Lebam mayat : Ada, berwarna biru keunguan di sepanjang punggung.

Terdapat lebam mayat di 1/3 dada atas, lebam
menghilang dengan penekanan-----------------------------

b. Kaku mayat : Ada, kaku pada rahang dan rahang sulit dibuka, kaku
pada kedua tungkai dan lengan, tetapi masih bisa
dilawan pada kedua lengan dan tungkai-------------------

c. Pembusukan : Tidak ada.---------------------------------------------------

9. Identifikasi umum : Ditemukan sesosok jenazah laki-laki atas nama

Iskandar, usia lima puluh empat tahun, panjang badan
seratus tujuh puluh enam sentimeter, perawakan
sedang, warna kulit asli sawo matang---------------------
10. Identifikasi khusus :Ditemukan kutil sebesar biji jagung di daerah pinggang
kanan bagian belakang, pinggang kanan bagian atas,
dan daerah bahu sebelah kanan ---------------------------

A. Pemeriksaan Luar-------------------------------------------------------------------------------------
1. Kepala : Bentuk simetris, berwarna kehitaman. Rambut
berwarna putih, tidak mudah dicabut. Panjang rambut
tujuh sentimeter. Tidak terdapat tanda kekerasan di
kepala dan pada perabaan tidak terdapat patah tulang.--
2. Wajah : Bentuk simetris, berwarna kehitaman. Tidak ditemukan
tanda kekerasan di wajah dan pada perabaan tidak
terdapat patah tulang. ---------------------
3. Mata : Kedua mata sudah mengalami proses pembusukan
ditandai degan ditemukannya belatung pada kedua
mata -----------------------------------------------------------

4. Hidung : Simetris, berwarna kehitaman. Pada perabaan tidak

didapatkan patah tulang hidung----------------------------

5. Telinga : Simetris, berwarna kehitaman-------------------------------

6. Mulut : Simetris, bibir berwarna kecoklatan, terbuka, lidah

tidak tergigit. Pada perabaan tidak didapatkan patah
tulang rahang atas dan bawah. Gigi geligi, berwarna
putih-coklat -------------

Keterangan:
1 : gigi seri I 2 : gigi seri II 3 : gigi taring---------------
4 : gigi geraham kecil I 5 : gigi geraham kecil II 6 : gigi geraham besar I--
7 : gigi geraham besar II 8 : gigi geraham besar III------------------------------------
Kesimpulan:-------------------------------------------------------------------------------------------
- Pada gigi atas kanan terdapat gigi yang hilang pada gigi seri I dan II, gigi taring, gigi
geraham kecil I, gigi geraham besar I, II, dan III, ----------------------------

MP
 - Pada gigi atas kiri terdapat gigi hilang pada gigi seri I dan II, geraham kecil II, gigi
geraham besar I, II, dan III, dan sisa akar gigi geraham kecil I.---------------------------
- Pada gigi bawah kiri terdapat gigi hilang pada gigi geraham kecil I dan II, gigi
geraham besar I, II, dan III.-------------------------------------------------------------
- Pada gigi bawah kanan terdapat gigi hilang pada gigi geraham kecil II, gigi geraham
besar I, II, dan III ------------------------------------------
7. Leher : Tampak lubang pada leher dengan panjang 6cm x lebar
10cm tepi rata, pinggirnya pucat, tidak didapatkan
tanda-tanda patah pada tulang leher -------------

8. Dada : Tampak tidak simetris. Tidak ada fraktur (patah tulang)

pada tulang iga. Tidak dijumpai tanda kekerasan pada
dada.----------------------------

9. Perut : Bentuk simetris, datar. Tidak terdapat tanda

kekerasan.----------------------------------------------

10. Alat Kelamin : Jenis kelamin laki-laki, sudah disunat,tidak terdapat

sperma dan air kencing yang keluar----------------------

Dokter Muda FK UNSRI: